Referenser

Malin Holzmann¹, för arbetsgruppen

Maria Jonsson², Marianne Weichselbraun³, Andreas Herbst⁴, Lars Ladfors³ och Lennart Nordström¹

¹Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, ²Akademiska Sjukhuset Uppsala, ³Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, ⁴Skånes Universitetssjukhus, Lund/Malmö

Sammanfattning

Graviditetslängd inverkar på såväl basalfrekvens och variabilitet som förekomst av accelerationer och decelerationer. Detta tas i beaktande i de svenska riktlinjerna för tolkning av CTG före förlossningsstart. I följande text beskrivs bakgrund och grunder för riktlinjerna.

Bakgrund

År 2015 publicerade International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) nya riktlinjer för CTG-tolkning, vilka framtogs av en expertpanel bestående av 45 obstetriker och forskare från ett 35-tal länder i syfte att bland annat nå ett mer uniformt tolkningsunderlag mellan länder.(1)

SFOG och Svenska Barnmorskeförbundet utsåg vintern 2015 en arbetsgrupp med uppdraget att adaptera de svenska riktlinjerna till det nya FIGO-dokumentet på ett för svenska förhållanden funktionellt sätt.

FIGO:s riktlinjer från 2015 gäller specificerat intrapartal övervakning, till skillnad från de föregående riktlinjerna daterade 1987, vilka kommenterade såväl antepartal som intrapartal CTG-tolkning.(2)

Nationella riktlinjer i andra länder har i varierande grad utgått från de internationella riktlinjer som publicerades av FIGO 1987, men inga länder vars riktlinjer är tillgängliga on-line har tydliga eller separata riktlinjer för antepartalt CTG och i rekommendationer för exempelvis handläggning av minskade fosterrörelser eller IUGR så hänvisas till intrapartala CTG-tolkningsmallar när det gäller övervakning av fosterhjärtfrekvens.(3-10)

De nya svenska riktlinjerna som utkom 2016 gäller liksom FIGO:s enbart intrapartalt. Våra föregående svenska riktlinjer från 2009 gällde både ante- och intrapartalt, men i praktiken var även de inriktade på förhållanden och situationer under förlossning.

Arbetsgruppen har därför sett en fortsatt uppgift med målsättning att dokumentera och sammanfatta aktuellt internationellt kunskapsläge gällande antepartalt CTG och komplettera de nationella svenska riktlinjerna för tolkning av CTG före värkstart.

Graviditetslängds-korrelerade riktlinjer för normalt-avvikande-patologiskt

Inga nationella riktlinjer som är tillgängliga on-line differentierar sina riktlinjer på något tydligt eller strukturerat sätt utifrån vilken graviditetslängd det monitorerade fostret har. Det förekommer dock i flera riktlinjer kommentarer i löpande text eller som fotnoter i tabeller, framför allt vad gäller frånvaro av eller lägre amplitud på accelerationer i lägre gestationslängder.(4, 10, 11) Däremot kommenteras inte longitudinella förändringar i basalfrekvens, variabilitet eller förekomst av decelerationer, trots att flertal studier visar på skillnader relaterade till gestationslängd även för dessa parametrar.

Evidensgrund för nya riktlinjer avseende antepartal CTG-tolkning

Evidensläget är inte starkt avseende neonatalt utfall, men bedöms däremot gott vad gäller hur normal fosterfysiologi respektive patofysiologi återspeglas i olika CTG-mönster. Riktlinjernas gränsdragningar mellan normalt-avvikande-patologiskt grundar sig framför allt på beskrivningar av prevalens, medelvärden och spridningsmått i stora studiepopulationer och inte korrelation till negativt graviditetsutfall. Referenser anges därför inte specifikt utan samlat i slutet av respektive avsnitt.

Då CTG-metoden är klinisk praxis är det lämpligt att eftersträva ett gemensamt förhållningssätt, och arbetsgruppen ser det därför av värde att utkomma med nationella riktlinjer för antepartal CTG-tolkning.

Ett stort antal originalstudier visar samstämmiga resultat som kan utgöra måttlig evidens för att poängtera skillnader i vad som kan betraktas som normalt för olika graviditetslängder vad gäller basalfrekvens (12-23), variabilitet (12-14, 22), cyklicitet (20, 23-33), accelerationer (12-14, 16, 17, 20, 21, 23, 25, 29, 32, 34-39) och decelerationer. (12, 23, 25, 32, 39-45)

De successiva förändringarna i fosterhjärtfrekvensen speglar till stor del nervsystemets mognad hos det växande fostret, vilket de flesta obstetriker och barnmorskor som arbetar inom förlossningsvård känner till och tar med i sina bedömningar, men kunskapen har hittills inte funnits som dokumenterade riktlinjer. Arbetsgruppen har sett det såväl funktionellt för CTG-bedömaren som i enlighet med aktuellt kunskapsläge att tillämpa separata bedömningsmallar beroende på graviditetslängd.

Avvägningar mellan olika gruppindelningar avseende graviditetslängd och antal grupper har gjorts utifrån befintliga original-studiers resultat och med tanke på riktlinjernas funktionalitet och överskådlighet.

Endast två grupper med 34 eller 37 graviditetsveckor som skiljelinje sågs som alltför grovt, och mer än tre olika grupper bedömdes inte tillföra ytterligare värde.

De svenska riktlinjerna för antepartal CTG-tolkning

< v 28+0

Basalfrekvensens (BF) normalintervall är 120-160 slag per minut (spm). BF > 160 spm innebär takykardi och klassificeras som avvikande. BF 100-119 spm är avvikande, och BF < 100 spm klassificeras patologiskt.

Variabilitet 5-20 spm är normalt, 21-25 spm avvikande liksom < 5 spm i mer än 40 minuter. Upphävd variabilitet (< 2spm) respektive sinusoidalt mönster är patologiskt liksom nedsatt variabilitet (< 5 spm) > 60 minuter eller saltatorisk variabilitet > 30 minuter. I kommentarer noteras att en bandbredd på 3-5 spm inte är ovanligt och kan vara normalt samt att analys av korttidsvariabilitet (STV) kan användas som komplement vid behov.

Accelerationer definieras i denna graviditetslängd som 10 spm/10 sek och krävs inte för ett normalt CTG.

Förekomst av variabla okomplicerade decelerationer är normalt i denna graviditetslängd, men enstaka decelerationer av annan typ (uniforma eller variabla komplicerade) betraktas som avvikande, och om de är återkommande som patologiskt.

Referenser för < v28 avseende basalfrekvens (14, 15, 18, 19), variabilitet (12, 13), accelerationer (17, 25, 35) respektive decelerationer (12, 25).

v 28+0 – 33+6

Basalfrekvens och variabilitet har samma indelning som för foster < v 28+0. (I kommentarer noteras att bandbredd på 3-5 spm förekommer före vecka 30 i lågriskpopulation, och att analys av korttidsvariabilitet kan användas som komplement vid behov.)

Däremot börjar cyklicitet mellan djup sömn och REM-sömn uppträda runt vecka 28 varför minst 2 accelerationer (10 spm/10 sek) som regel bör ses under en sammanhängande 20-minutersperiod. I kommentarer förtydligas att accelerationer bara kan förväntas under aktiva perioder och om registreringen startas under djup sömn får den förlängas. 0-1 acceleration är avvikande, men det kommenteras att en mindre andel foster kan sakna accelerationer, och att det kan accepteras utan åtgärd om övriga parametrar är normala.

Gällande variabla okomplicerade decelerationer vid fosterrörelser hos det neurologiskt omogna preterma fostret sker en successiv minskning och övergång mot rörelseutlösta accelerationer i fosterhjärtfrekvensen under en stigande graviditetslängd. Detta försöker riktlinjerna spegla genom att i intervallet 28+0 – 33+6 ange att enstaka fortfarande är normalt, men att flertal däremot är avvikande. Uniforma eller variabla komplicerade decelerationer är patologiskt.

Referenser i spannet v28+0 till 33+6 avseende basalfrekvens som ovan för < v28+0, variabilitet/cyklicitet (14, 21, 25, 26), accelerationer (25, 35) respektive decelerationer (12, 25).

≥ v 34+0

Denna grupp gäller således ända upp i fullgången graviditetslängd. Basalfrekvens 110-160 spm är normalt, 100-109 respektive > 160 spm är avvikande och < 100 spm är patologiskt.

Variabilitet 5-25 spm är normalt, < 5 spm i > 40 min är avvikande och < 5 spm i > 60 min respektive > 25 spm i > 30 min är patologiskt. Upphävd variabilitet och sinusoidal variabilitet är patologiskt utan tidsangivelser för prompt uppmärksamhet och vidare åtgärder.

Accelerationer definieras som >15 spm/15 sek från och med vecka 34+0, och ska förekomma minst 2 stycken under en 20-minutersperiod, med samma förbehåll som ovan för att registrering kan ha påbörjats under period av djup sömn och kan behöva förlängas. 0-1 acceleration betraktas som avvikande.

Gällande decelerationer har arbetsgruppen bedömt det väsentligt att inte ha en liberal normaliserande indelning såsom vid intrapartal CTG-tolkning. Under förlossning har även en lågriskpopulation foster en minimi-övervakning som är frekvent (auskultation var 15-30 min) och kan fånga successiv försämring men antepartalt rör det sig däremot ofta om polikliniska bedömningar med potentiellt långa tidsintervall till en nästa kontroll. Därför betraktas inga decelerationer som normala, utan bör leda till reflektion hos CTG-bedömaren och övervägande av vidare utredning. Det är känt att enstaka variabla okomplicerade decelerationer förekommer i lågriskpopulationer utan association till försämrat barnutfall. På baksidan av kortet kommenteras att om graviditeten bedöms som lågrisk (vilket exempelvis kan vara utifrån MVC-uppgifter och aktuell anamnes vid besök) så kan enstaka variabla okomplicerade decelerationer lämnas utan åtgärd. Korten hänvisar även till ctgutbildning.se för ytterligare information och beskrivning.

Referenser för gruppen ≥ v 34+0 avseende basalfrekvens (1, 4-6, 10, 46, 47), variabilitet (22, 28), accelerationer (11-13) respektive decelerationer (23, 42, 48, 49).

Åtgärder

Bland åtgärder vid patologiskt CTG kommenteras för de två grupperna < 28+0 respektive 28+0 till 33+6 graviditetsveckor att förlossning ska övervägas i beaktande av graviditetslängd och behov av kortison för lungmognad, samt att det i gruppen < 28+0 veckor ofta bör ligga fler utredningsfynd än CTG till grund för förlossning.

Smärre justeringar av intrapartala riktlinjer

I samband med ovanstående arbete har några mindre justeringar av formuleringar i de intrapartala CTG-riktlinjerna gjorts.

För tydlighet och samstämmighet med antepartala CTG-kortens utformande har upphävd variabilitet flyttats från att enbart omnämnas i kommentarer till att stå som egen punkt i patologi-kolumnen.

Variabla komplicerade decelerationer har justerats från att definieras i antal sekunder vilket kan inge en olyckligt missvisande exakthet, till att benämnas som ” duration en minut eller mer”.

Slutligen är infogat bland kommentarer att ”mönster som inte uppfyller kriterier för normalt eller patologiskt bör klassificeras som avvikande och registrering fortsättas”.

Datoriserat CTG och korttidsvariabilitet (STV)

De antepartala riktlinjerna avser sedvanlig visuell CTG-tolkning. Bedömning av STV-värden som grund för åtgärd är alltför komplex för att kunna ingå i dessa riktlinjer och bör finnas i separata PM för de kliniker som använder datoriserad CTG-tolkning vid fosterövervakning under antenatalperioden. Datoriserat CTG med komplett användning av Dawes/Redman-kriterier är likaså alltför komplext för att integreras i dessa riktlinjer.

Däremot kan noteras att den övervägande andelen studier vi refererar till här i riktlinjerna för visuell CTG-tolkning de facto har använt datoriserad CTG-tolkning. Överensstämmelsen mellan visuell CTG-tolkning och datoriserad CTG-tolkning är utvärderad och validerad för samtliga refererade algoritmer och system för datoriserad CTG-tolkning.(50, 51) med dess referenslista. Arbetsgruppen har bedömt det adekvat och rimligt att utnyttja och applicera den kunskap om normalpopulationer som cCTG-studier på mycket stora kohorter av både lågrisk- och högriskgraviditeter möjliggjort.

Antepartalt vs antenatalt CTG

Internationellt används begreppet ”antenatal” i princip genomgående i såväl originalstudier som översiktsartiklar och riktlinjer för fosterövervakning före förlossningsstart. Sett till svensk nomenklatur och hur terminologin används, så kan begreppen tolkas likvärdigt och används ofta för att beskriva samma perioder. I syfte att minimera risk för sammanblandning av riktlinjer har arbetsgruppen sett fördelar med att i CTG-kortens layout använda begreppen ANTEpartalt och INTRApartalt för de olika riktlinjerna.

Övriga publikationer som värderats

Utöver ovan nämnda referenser för de olika CTG-parametrarna, och de redan nämnda nationella riktlinjer tillgängliga on-line, så har studier avseende barnutfall bedömts.(52-59)

Andra länders nationella riktlinjer har gåtts igenom (7-9, 11, 60-62), studier kring läkemedelspåverkan av CTG-mönster (63-69) samt vissa översiktsartiklar (50, 55, 70-75) och övriga CTG-studier (34, 76-98).

Kontroll av funktionalitet och användarvänlighet

CTG-korten har testats av barnmorskor och läkare i Uppsala, Stockholm, Göteborg, Lund och Malmö under oktober månad och därefter har arbetsgruppen analyserat inkomna synpunkter och reflektioner, samt fått godkännande av SFOG:s och barnmorskeförbundets styrelser.

Tidsplan för införande i klinisk praxis

Denna skrivelse publiceras av utrymmesskäl utan referenser i SFOG:s medlemsblad samt Jordemodern, och komplett med referenser på startsidan för ctgutbildning.se samt SFOG:s och barnmorskeförbundets hemsidor. Ctgutbildning.se kompletteras under våren 2019 med avsnitt om antepartal CTG-tolkning och CTG-mönster i lägre graviditetsintervall.

CTG-kort för antepartal och intrapartal CTG-tolkning trycks av LÖF för distribution under våren 2019 och information finns på sfog.se, barnmorskeförbundet.se samt lof.se så snart de kan beställas. Flera åtgärder i layout har tagits för att undvika felval och sammanblandning av de fyra korten. Efter denna distribution av fysiska CTG-kort kommer inte LÖF att göra fler tryck. Original-PDFs av samtliga CTG-kort kommer finnas på LÖF:s hemsida så att kliniker kan beställa tryck via respektive sjukhustryckeri eller motsvarande.

Företaget bakom Milou-programmet inkorporerar antepartalt CTG i vidimeringsfunktionen som ingår i 2019 års uppgradering av Milou. När en CTG-registrering ska vidimeras i Milou kommer först valet att klicka i ante- eller intrapartalt. Om ”antepartalt” väljs kommer de tre grupperna <28 / 28+0-33+6 / > 34+0 upp, och kräver aktivt val för att komma till vidimeringsfunktionen.