Nedsatt variabilitet

Nedsatt, och framför allt upphävd, variabilitet anses vara ett av de mest betydelsefulla tecknen på etablerad hypoxi. Samtidigt är variabilitet det CTG-mönster som är svårast att bedöma visuellt med låg överensstämmelse mellan olika CTG-bedömare. Flera studier visar också på en mycket hög falsk positivitet för nedsatt variabilitet som tecken på hypoxi

Ofta har en nedsatt eller upphävd variabilitet föregåtts av takykardi, decelerationer eller bradykardi. En förändring i variabiliteten kan ske snabbt, men ibland sker försämringen långsamt och under flera timmar, vilket gör den ännu svårare att bedöma. Decelerationer kan förekomma även vid nedsatt variabilitet, och kan ibland misstolkas som variabilitet.

Om basalfrekvensen är normal och inga allvarliga decelerationer förekommer, och nedsatt variabilitet är det enda som avviker i det intrapartala CTG-mönstret, är den nedsatta variabiliteten mycket sällan ett tecken på hypoxi.

Om nedsatt variabilitet uppträder tillsammans med andra avvikelser, såsom patologiska decelerationer eller bradykardi, är risken större att fostret är utsatt för allvarlig hypoxi, och vid sådana mönster ska man givetvis agera tidigare. Detsamma gäller vid upphävd variabilitet. När nedsatt variabilitet är tecken på hypoxi förekommer sällan accelerationer. Om basalhjärtfrekvensen är normal och accelerationer ses föreligger troligtvis ingen hypoxi. Accelerationer är således ett betryggande tecken på ett väl syresatt foster, även vid samtidigt nedsatt variabilitet.

Orsaker till nedsatt variabilitet

Vid uttalad eller långvarig hypoxi avtar eller försvinner efterhand variabiliteten i CTG-mönstret. Det föreligger då inte heller några accelerationer. Nedsatt variabilitet kan alltså vara ett sent tecken vid hypoxi som då i regel föregås av andra CTG-förändringar som uniforma sena decelerationer, variabla komplicerade decelerationer eller bradykardi. Det är svårt och ofta omöjligt att bedöma variabilitet utan en intern registrering med skalpelektrod.

Nedsatt variabilitet kan även ha andra orsaker, och ses normalt när fostret sover djupt. Fostret har periodiska vakenhetscykler där lugn sömn, REM-sömn (Rapid Eye Movement) och vakenhetsperioder avlöser varandra. I perioder med djup sömn ligger fostret stilla och CTG-mönstret karakteriseras då av lägre variabilitet och frånvaro av accelerationer. I regel ses sådana perioder som längst upp till 40 – 60 minuter, och avlöses av perioder med normal variabilitet och accelerationer. Av detta skäl klassificeras nedsatt variabilitet som patologiskt först efter 60 minuter. Åtgärd är då indicerad.

Vid tveksamhet om nedsatt variabilitet är orsakad av djup sömn eller hypoxi kan man väcka fostret och verifiera att variabiliteten förbättras, eller förlänga en intermittent registrering till dess man ser förbättrad variabilitet. Fostret kan väckas med stimulering av föregående fosterdel vid vaginal undersökning eller med hjälp av ljudstimulering.

Under förlossning ses inte sällan längre perioder med nedsatt variabilitet utan andra samtidiga avvikelser. Om variabiliteten inte normaliseras efter stimulering av fostret kan ett skalpblodprov ge klarhet i om mönstret är orsakat av hypoxi. Om fostret reagerar på stimulering med en tydlig acceleration så är det också ett tillförlitligt tecken på att fostret har en god syresättning.

Om man med hjälp av ett stimuleringstest eller skalpblodprov har uteslutit hypoxi som orsak, kan detta mönster accepteras så länge inte andra avvikelser tillkommer. Flera studier stöder att nedsatt variabilitet som isolerad avvikelse inte är associerat med acidos i skalpblod eller navelsträngsartär.

Nedsatt variabilitet kan också orsakas av olika läkemedel såsom sedativa, morfinpreparat, betametason, magnesiumsulfat, med flera.

Klinisk handläggning vid nedsatt variabilitet under förlossning

• Sätt skalpelektrod för intern registrering
• Nedsatt variabilitet, med ett i övrigt normalt CTG-mönster, i perioder på upp till 60 minuter föranleder inte några åtgärder
• Vid nedsatt variabilitet >60 minuter, gör stimuleringstest. Om reaktion uteblir – överväg skalpblodprov
• Vid nedsatt variabilitet tillsammans med andra patologiska mönster bör som regel patienten förlösas
• Vid tveksamhet, rådgör med mer erfaren kollega.

Klinisk handläggning vid nedsatt variabilitet vid antepartal CTG-registrering

• Fortsatt CTG-registrering
• Gör en samlad bedömning av helhetsbilden – finns andra faktorer som ger misstanke om tillväxthämning/försämrad placentafunktion/kronisk hypoxi?
• Ta hänsyn till graviditetslängd – (se avsnitt om prematuritet)
• Datoriserad CTG-analys med mätning av korttidsvariabilitet kan vara till hjälp i bedömningen

Sammanfattning

• Det är svårt att visuellt bedöma nedsatt variabilitet, rådgör därför med mer erfaren kollega
• Nedsatt variabilitet i perioder på 40 - 60 minuter kan bero på att fostret sover.