Uniforma sena decelerationer är U-formade, uniforma och tidsförskjutna i förhållande till kontraktionerna. De börjar och slutar senare än kontraktionerna och deras botten kommer senare än kontraktionens topp, det vill säga att decelerationen kvarstår när kontraktionen är slut.
Det är sällan uniforma sena decelerationer uppvisar uttalad amplitud, men det finns en koppling mellan värkens intensitet och storleken på amplituden. Djupa uniforma sena decelerationer talar för en mer uttalad hypoxemi. Definitionen av sena decelerationer omfattar även amplituden 10 till 15 slag per minut vid mönster då variabiliteten är nedsatt och accelerationer saknas.
Uniforma sena decelerationer är ett patologiskt mönster som alltid ska tas som ett allvarligt tecken på misstänkt hypoxi, och bör föranleda en noggrann bedömning av den kliniska situationen tillsammans med CTG-mönster och åtgärd.
CTG med uniforma sena decelerationer (intern registrering)
Orsaker till uniforma sena decelerationer
Uniforma sena decelerationer anses ha samband med uppkomst av, eller en pågående, syrebrist hos fostret. De kan vara relaterade till den kortvariga syrebrist som uppkommer på grund av minskat placentablodflöde.
Under en pågående uteruskontraktion reduceras perfusionen av placenta, vilket medför att cirkulationen minskar i det intervillösa rummet på placentas maternella sida. Gasutbytet reduceras temporärt och syrefattigt blod från placenta når fostret först när värken klingar av. Transporten av syre till fostret är som minst 30 till 60 sekunder efter kontraktionens högsta topp, vilket förklarar tidsförskjutningen mellan kontraktion och deceleration. När syretillförseln till fostret minskar aktiveras kemoreceptorer i blodkärlen vilket utlöser återkommande episoder av minskad hjärtfrekvens som startar efter att kontraktionen nått sitt maximum.
Ofta förekommer uniforma sena decelerationer i kombination med förhöjd basalfrekvens och nedsatt variabilitet, som till exempel vid subakut placentainsufficiens. Förlossningen bör då genast avslutas.
Uniforma sena decelerationer antepartalt
Om uniforma decelerationer ses vid en antenatal CTG-registrering bör det tas på stort allvar. CTG-bedömaren får inte förvillas att tänka att decelerationerna inte kan vara sena för att inga kontraktioner ses på tocometer-kurvan. Tvärtom är det logiskt att tänka att de uniforma decelerationerna inte kan betraktas som ”tidiga”, då det mönstret är att förvänta i öppningsskedet av förlossning när omgivande vävnad trycker mot fosterhuvudet och orsakar en vagal reflex som sänker hjärtfrekvensen.
Vid antepartala återkommande uniforma sena decelerationer kan det vara en långt framskriden placentainsufficiens som ger påverkan med sänkt syrehalt i blodet redan vid små diskreta Braxton-Hicks-kontraktioner som kvinnan knappt känner av.
Exempel på antepartal CTG-registrering med normal basalfrekvens, uttalat nedsatt - möjligen upphävd - variabilitet, inga accelerationer, uniforma sena decelerationer, inga tydliga kontraktioner. Kvinnan sökte för minskade fosterrörelser och hade inga värkar. Beslut om akut sectio inom en timme vilket fick konverteras till omedelbart på grund av en övergång till terminal bradykardi Barnet föddes via kejsarsnitt kort efter inkomst och var tillväxthämmat, placenta var liten och kvinnan utvecklade preeklampsi postpartum.
Kännetecken vid uniforma sena decelerationer
- Nedgången av fostrets hjärtfrekvens börjar med en tidsförskjutning i förhållande till kontraktionen
- Botten på decelerationen nås cirka 30 - 60 sekunder efter toppen av kontraktionen (= latensperioden)
- Fosterhjärtfrekvensen har inte återhämtat sig till normal basalfrekvens när kontraktionen är avslutad.
Tillstånd som kan ge upphov till uniforma sena decelerationer
- Preeklampsi
- Överburenhet
- Tillväxthämning
- Vena cava-syndrom
- Hyperaktivt värkarbete – takysystole (på grund av överstimulering med oxytocin, mer sällan vid spontana värkar)
- Ledningsblockader (EDA, PCB)
- Ablatio placentae
- Fetal och/eller maternell anemi
- Andra orsaker till försämrad uterusgenomblödning.
Uniforma sena decelerationer vid nedsatt placentafunktion ses i samband med den kliniska bilden av överburenhet, tillväxthämning, försämrad uterusgenomblödning och vid akut intensifierat värkarbete som vid överstimulering med oxytocin. Om basalhjärtfrekvens och variabilitet är normala, och kontraktionerna inte alltför frekventa, kan hypoxin vara tillfällig i anslutning till värk och fostret har då normalt skalp-pH. Uniforma sena decelerationer måste alltid ses som ett allvarligt tecken, och ge anledning till noggrann analys av den kliniska situationen och av CTG-mönstrets övriga parametrar.
Uniforma sena decelerationerI regel finns då ett eller flera andra tecken på fetal påverkan – takykardi, bradykardi, nedsatt variabilitet eller frånvaro av accelerationer.
De uniforma sena decelerationerna kan då vara mycket diskreta med en amplitud på mindre än 15 slag/minut. Nedsatt eller upphävd variabilitet i decelerationen är ytterligare tecken på tilltagande hypoxi hos fostret.
Klinisk handläggning vid uniforma sena decelerationer under förlossning
- Uniforma sena decelerationer indicerar alltid noggrann övervakning
- Sätt skalpelektrod för intern registrering (för att verifiera variabiliteten)
- Enstaka isolerade, ej uttalade decelerationer kan accepteras, med fortsatt skärpt observans
- Avbryt eventuell oxytocininfusion, överväg att ge tokolytika
- Överväg skalpblodprov för att kontrollera fostrets syresättning
- Överväg omedelbar förlossning vid uniforma sena decelerationer i kombination med nedsatt variabilitet eller takykardi
- Vid tveksamhet, rådgör med mer erfaren kollega.
Klinisk handläggning vid uniforma sena decelerationer antepartalt
- Oavsett om kvinnan vårdas inneliggande eller söker polikliniskt så ska mönstret föranleda prompt uppmärksamhet och vidare bedömning utan dröjsmål
- Återkommande uniforma sena decelerationer är i regel ett sent tecken på uttalad placentainsufficiens och föranleder i de flesta graviditetslängder relativt snar sectioförlossning, med kontinuerligt CTG fram till operationsstart
- Överväg omedelbar förlossning vid uniforma sena decelerationer i kombination med nedsatt variabilitet eller takykardi
- Vid tveksamhet, rådgör med mer erfaren kollega
Sammanfattning
- Uniforma sena decelerationer orsakas av försämrad placentafunktion som kan ge upphov till hypoxi
- Uniforma sena decelerationer bedöms under förlossning i förhållande till kontraktionerna, vilket förutsätter en bra värkregistrering
- Antepartalt när inga kontraktioner ses på tocometer-kurvan, betraktas uniforma decelerationer som sena
- Uniforma sena decelerationer är patologiska även om amplituden inte är uttalad
- Uniforma sena decelerationer ska alltid föranleda en noggrann analys av den kliniska situationen och bedömning av övriga CTG-parametrar
- Uniforma sena decelerationer i kombination med andra avvikande CTG-mönster, speciellt nedsatt variabilitet, kan vara tecken på metabolisk acidos och asfyxi.