Variabla decelerationer är den vanligast förekommande typen av deceleration under förlossning, och ses under utdrivningsskedet i upp till hälften av alla förlossningar. Som namnet antyder har de ett mönster som varierar från en värk till nästa. De orsakas ofta av navelsträngskompression. De skiljer sig från uniforma tidiga och sena decelerationer genom att de varierar i form, djup, duration och ibland i tidsrelation till kontraktionerna. Decelerationerna kan ses i början, på toppen eller slutet av kontraktionerna, och ibland även mellan kontraktioner. Amplituden och durationen kan variera från kontraktion till kontraktion och mönstret kan förändras mycket snabbt. Variabla decelerationer karakteriseras av snabb och markant minskning av hjärtfrekvensen som följs av en snabb återhämtning, ofta föregångna och efterföljda av en liten frekvensuppgång (M-form med pre- och post-acceleration).
De variabla decelerationerna delas in i okomplicerade och komplicerade beroende på duration. Durationen av den variabla decelerationen mäts alltid med utgångspunkt från basalhjärtfrekvensen. En okomplicerad variabel deceleration pågår kortare tid än en minut.
Variabla okomplicerade decelerationer hanteras som regel väl av fostret även under längre tid, och fordrar ingen åtgärd. Eftersom de är så kortvariga hinner syrehalten i vävnad inte sjunka och orsakar därför ingen hypoxi. Variabla okomplicerade decelerationer klassificeras som ett normalt mönster under förlossningens aktiva del, men kontinuerlig CTG-övervakning bör övervägas eftersom de successivt kan övergå i variabla komplicerade decelerationer.
Variabla decelerationer (intern registrering)
Variabla decelerationer med en duration på en minut och däröver räknas som komplicerade, och innebär en risk att fostret utsätts för hypoxi. Vid infusion av oxytocin förvärras ofta de variabla decelerationerna.
Man ser ofta en blandning av komplicerade och okomplicerade decelerationer, samt att de tilltar ju längre förlossningsarbetet fortgår.
Omväxlande okomplicerade och komplicerade variabla decelerationer: normalt eller avvikande?
När det förekommer omväxlande okomplicerade och komplicerade variabla decelerationer blir klassificeringsverktyget alltför grovt och man måste göra en individuell bedömning av barnets resurser utifrån tillgänglig information från MVC etc.
Så länge det förekommer accelerationer spontant eller vid vaginalundersökning så kan man utgå från att fostret är väl syresatt. Sedan får man betänka att antalet kontraktioner också påverkar. Om flera av decelerationerna närmar sig minuten i duration så blir det en avsevärd skillnad i ”antal förlorade hjärtslag”, beroende om det är tre eller fem värkar per tio minuter.
Vid bedömning av patologin bör man se till helheten, och väga in sammanlagd slagförlust. Det är lämpligt att betrakta CTG-mönstret som avvikande och inte normalt när de variabla decelerationerna är repetitiva och det finns inslag av komplicerade variabla decelerationer även om inte varje deceleration är komplicerad. Likaså att man utnyttjar möjligheten till ett enkelt stimuleringstest vid vaginalundersökning för att via en framkallad acceleration kunna verifiera att fostret fortfarande har resurser, är väl syresatt och hanterar situationen.
Kriterier för ”atypiska variabla decelerationer” (enligt Krebs):
- Avsaknad av initial acceleration
- Långsam återgång till baslinjen
- Avsaknad av avslutande acceleration
- Förlängd avslutande acceleration (over-shoot)
- Bifasisk deceleration
- Nedsatt variabilitet under decelerationen
- Baslinje som fortsätter vid lägre nivå
Krebs et al visade 1983 på samband mellan kriterier för variabla decelerationer och låg Apgar-score respektive sänkt pH. Ju fler kriterier som förekom, desto starkare samband förelåg. Efter Krebs har ett flertal studier undersökt sambandet mellan de olika egenskaperna i variabla decelerationer och neonatalt utfall. De har inte kunnat påvisa någon anmärkningsvärd prediktiv förmåga, annat än för duration och total slagförlust (det vill säga ”arean” i decelerationen). Om man tänker sig en U-formad respektive V-formad deceleration så blir det ju också tydligt att arean är större i en U-formad deceleration.
Vid en variabel komplicerad deceleration finns risk för att störningen i navelsträngsblodflödet blir långvarig, samtidigt som tiden för återhämtning inför nästa värk blir kortare. Detta medför att risken för hypoxi ökar eftersom det tar längre tid för hjärtfrekvens och därmed blodflöde att återgå till det normala. Gemensamt för variabla komplicerade decelerationer är att de, oavsett utseende, medför risk för fosterpåverkan. Så länge basal hjärtfrekvens och variabilitet är normala mellan kontraktionerna är oftast syresättningen tillräcklig. Om inte, är risken stor för utveckling av acidos, som då oftast är blandat respiratorisk och metabolisk, eftersom både syrgastillförsel och koldioxidelimination påverkas vid uttalad och frekvent navelsträngskompression. De variabla komplicerade decelerationerna kan se ut på många sätt, och ibland ses decelerationer av variabelt utseende som successivt förskjuts och tidsmässigt uppträder efter varje värk. Oavsett om dessa decelerationer klassificeras som uniforma sena eller variabla komplicerade decelerationer, är de patologiska och associerade med utveckling av hypoxi.
Variabla komplicerade decelerationer (intern registrering)
Variabla decelerationer antepartalt
Variabla komplicerade decelerationer ger i regel inte utrymme för olika tolkning, och ses framför allt vid oligohydramnios, onormalt belägen navelsträng (exempelvis nedom föregående fosterdel) och tillväxthämning.
Variabla okomplicerade decelerationer kan däremot ge huvudbry. Å ena sidan kan de vara oskyldiga, utlösta av fosterrörelser mot navelsträngen och inte ha med en hypoxi-risk att göra. Å andra sidan kan de förebåda ovanstående graviditetsavvikelser i ett tidigare skede.
Det faktum att enstaka rörelseutlösta okomplicerade variabla decelerationer förekommer i en normalpopulation utan påvisad association till försämrat barnutfall, gör att antepartalt CTG inte är lämpligt som en screeningmetod i en lågriskpopulation, utan det bör alltid föreligga en klar indikation för CTG-registrering. Antingen akut – såsom minskade fosterrörelser, buksmärta, blödning etc, eller vid planerade kontroller av riskgraviditeter exv känd tillväxthämning, hypertoni, diabetes etc.
Orsaker till variabla decelerationer
De variabla decelerationernas form speglar reflektoriska förändringar i fostrets hjärtfrekvens och är utlösta av snabba cirkulatoriska förändringar orsakade av tryck mot navelsträngen med avbrott i cirkulationen. Decelerationernas utseende beror bland annat på graden av kompression. Navelvenen, som för syrerikt blod från placenta till fostret, har tunn vägg och komprimeras lättare än navelartärerna som har betydligt tjockare väggar och högre intravasalt tryck.
Vid tryck mot navelsträngen komprimeras därför först venen och flödet från placenta till fostret minskar. För att behålla hjärtminutvolymen ökar fostret pulsen(sympatikus)och en acceleration ses (pre-acceleration). När trycket från kontraktionen ökar ytterligare och även artärerna komprimeras, ökar den perifera resistensen vilket registreras av baroreceptorer i aorta och en reflexmässig sänkning (vagus-parasympatikus) av hjärtfrekvensen uppkommer. Detta ses som en deceleration på CTG-registreringen.
När kontraktionen avtar och trycket mot navelsträngen lättar, blir flödet först fritt genom navelartärerna. Motståndet minskar, hjärtfrekvensen återgår till basallinjen och decelerationen upphör. Ofta ses en post-acceleration efter decelerationen när trycket på navelvenen försvunnit och flödet blir fritt igen.
Vid mer långvarig kompression av navelsträngen blir decelerationerna breddökade. Fostrets blodtryck är då fortsatt högt, vilket registreras av baroreceptorer, och fostret försöker hålla det konstant genom att reglera hjärtfrekvensen som då blir låg, bradykardi. När värken tar slut återgår blodflöde och hjärtfrekvens snabbt till det normala.
Tillstånd som kan ge upphov till variabla decelerationer
- Kontraktioner med kompression av navelsträngen
- Ökat tryck mot fostrets ögonglober vid deflektionsläge
- Sätesbjudning
- Vattenavgång när trycket mot fostret plötsligt ökar
- Oligohydramnios
- Tidigt tecken på navelsträngskomplikation
- Under utdrivningsskedet med kontraktioner som tilltar i styrka.
Variabla decelerationer ses vid olika tillstånd som ger ökat tryck på navelsträng eller fosterhuvud. Uttalade variabla decelerationer ses ofta vid deflektionsläge, sannolikt på grund av ökat tryck mot ögonbulberna. Oftast ses då ökad variabilitet och det saknas en pre-acceleration. Variabla decelerationer kan ibland åtgärdas med lägesförändring av mamman.
De variabla decelerationerna blir i regel mera uttalade ju längre förlossningen framskrider, och tilltar under utdrivningsskedet. Vid sätesförlossning ses uttalade variabla decelerationer, framför allt under utdrivningsskedet. Tillförsel av oxytocin, med hyperaktivt värkarbete, förvärrar variabla decelerationer.
Ett CTG-mönster med regelbundet återkommande, i regel uttalade, accelerationer i samband med kontraktioner och ökad variabilitet i basalfrekvensen kan vara ett tidigt tecken på navelsträngskomplikation som föregår variabla decelerationer. Vid misstanke om navelsträngsprolaps bör detta uteslutas genom vaginalundersökning. Navelsträngens läge i förhållande till fostrets kropp kan vid behov fastställas med hjälp av ultraljud. Oligohydramnios kan ge upphov till mer uttalade variabla decelerationer. Infusion av fysiologisk koksaltlösning i uterus genom intrauterin kateter kan lätta på trycket mot navelsträngen. En sådan amnioninfusion (AI) leder ofta till att de variabla decelerationerna avtar eller försvinner.
Mindre studier har visat minskad risk för mekoniumaspiration och sectioförlossning vid AI, vilket dock inte kunde bekräftas i en större randomiserad studie eller vid metaanalys på området. Det är dock adekvat att överväga AI vid tjock mekonium/oligohydramnios och variabla komplicerade decelerationer, under förutsättning att möjligheten att fullfölja en vaginal förlossning bedöms rimlig. Ett mönster med uttalade variabla decelerationer tillsammans med takykardi och/eller nedsatt variabilitet signalerar fara. Om skalpblodprov ger belägg för utveckling av metabolisk acidos bör förlossningen skyndsamt avslutas. Vid mycket allvarliga mönster med upphävd variabilitet kan skalpprovtagning medföra en onödig tidsförlust, och förlossningen bör istället avlutas omedelbart.
Variabel okomplicerad deceleration 
Variabel komplicerad decelerationKlinisk handläggning vid variabla decelerationer intrapartalt
- Vaginalundersökning
– för att utesluta navelsträngsprolaps
– för att verifiera eventuellt vidöppet fosterläge - Uppmana mamman att ändra läge
- Avbryt oxytocininfusion vid tecken på överstimulering
- Överväg skalpblodprov beroende på den kliniska situationen
- Vid uttalade variabla decelerationer med upphävd variabilitet bör förlossning avslutas omedelbart
- Vid tveksamhet, rådgör med mer erfaren kollega.
Variabla komplicerade decelerationer (intern registrering)
Klinisk handläggning vid variabla decelerationer antepartalt
- Skaffa en helhetsbild och gör en riskbedömning utifrån kvinnans bakgrundsinformation via MVC-journal samt aktuell sökorsak
- Väg in graviditetslängd i bedömningen
- Beroende på antal och utseende på decelerationerna – överväg ultraljud för att utesluta oligohydramnios och beroende på ev risk för förlossningsstart – uteslut föreliggande navelsträng.
- Vid tveksamhet, rådgör med erfaren kollega
Sammanfattning
- Variabla decelerationer varierar i form, djup, duration och i tidsrelation till kontraktioner. Ofta ses pre- och postaccelerationer.
- Variabla decelerationer uppstår i samband med tryck mot navelsträngen
- Variabla decelerationer blir i regel mera uttalade ju längre förlossningen framskrider, speciellt under utdrivningsskedet
- Oxytocin förvärrar ofta variabla decelerationer
- Variabla decelerationer kan ses i samband med vattenavgång och oligohydramnios ger mer uttalade decelerationer
- Deflektionsläge kan ge upphov till variabla decelerationer, oftast med ökad variabilitet och avsaknad av pre-acceleration
- Vid uttalade variabla decelerationer bör navelsträngskomplikation uteslutas
- Avsaknad av accelerationer och variabilitet och förhöjd basalfrekvens mellan de variabla decelerationerna är tecken på hypoxi.