Bradykardi

Vid bradykardi är basalhjärtfrekvensen lägre än 110 slag/minut (före vecka 34 lägre än 120 slag/minut). Så länge hjärtfrekvensen är över 100 slag/minut är det sannolikt en normalvariant, förutsatt att normal variabilitet föreligger och att det finns accelerationer, samt att basalfrekvensen inte plötsligt faller från en tidigare högre nivå.

En lägre hjärtfrekvens, under 100 slag/minut är tecken på patologi såsom akut hypoxi eller blodtrycksfall. En frekvens under 80 slag/minut och samtidigt nedsatt variabilitet är tecken på allvarlig hypoxi. I sällsynta fall kan det vara tecken på arytmi.

Man bör alltid utesluta att en låg hjärtfrekvens är en registrering av moderns puls. Detta gäller vid extern såväl som vid intern registrering.

Orsaker till bradykardi

En bradykardi medför att fostret inte kan upprätthålla sin syresättning. Den kan orsakas av hypoxi, men också av vagala reflexer. Även om den utlösande faktorn är godartad, så leder en ihållande bradykardi i sig till hypoxi då för lite syresatt blod pumpas ut i fostercirkulationen vid den låga hjärtfrekvensen., och den kan således både vara orsakad av hypoxi och leda till att en hypoxi förvärras. I slutskedet av förlossningen uppkommer ofta ett kraftigt tryck mot ögonbulben, och en bradykardi kan då utlösas av en vagal reflex hos fostret. Vagusnerven stimuleras vilket ses som en markant nedgång i hjärtfrekvens. Bradykardi kan även vara en reaktion på en plötslig uttalad hypoxi. Orsaken är ofta okänd, men obstetriska katastrofer som uterusruptur, navelsträngsprolaps, placentaavlossning, eller eklampsi kan ge plötslig bradykardi. Vid en hjärtfrekvens under 80 slag/minut och samtidig nedsatt variabilitet, är det stor sannolikhet att fostret är utsatt för allvarlig hypoxi.

Om inte åtgärder (lägesändring, avstängd oxytocininfusion, tokolytika – uterusrelaxerande) leder till normalisering av mönstret inom några få minuter bör förlossningen genast avslutas. En tumregel är att inte invänta effekt av åtgärder längre än cirka 5 minuter, det vill säga total bradykarditid högst 10 minuter. Vid beslut om kejsarsnitt kan en bolusdos av tokolytika vara motiverat för att slå ut kontraktionerna och därmed förbättra situationen för fostret med chans till återhämtning. Om decelerationer kommer så tätt att hjärtfrekvensen inte hinner återhämta sig mellan kontraktionerna, kan detta uppfattas som en bradykardi. Ofta orsakas så täta decelerationer av hyperaktivt värkarbete på grund av överstimulering med oxytocin. Om inte aktiv krystning påbörjats och förlossningen är nära, bör man avbryta oxytocininfusionen och överväga att ge tokolytika.

Bradykardi är också ett terminalt mönster där hjärtfrekvensen till slut fallit och variabiliteten försvunnit, vilket då ofta ses efter en längre period av patologiskt CTG-mönster. Det kan till exempel vara ett mönster med variabla komplicerade decelerationer, där fostret till slut inte längre förmår upprätthålla en normal hjärtfrekvens mellan decelerationerna, utan en bestående bradykardi uppstår. Oavsett orsak leder en uttalad bradykardi snabbt till hypoxi och asfyxi om hjärtfrekvensen inte normaliseras. Ett undantag från detta är en lätt bradykardi med en hjärtfrekvens kring 100 – 110 slag/minut som ibland kan ses som en normalvariant framför allt i sen fullgången tid. Fostrets hjärtfrekvens har då som regel legat i nedre normalområdet under hela registreringen.

Ytterligare ett undantag är om bradykardin är orsakad av en hjärtrytmrubbning (AV-block III). Detta kan endast misstänkas om hjärtfrekvensen ligger helt stabilt kring 60-80 slag/minut (med upphävd variabilitet) redan då registreringen påbörjas. Att skilja ett sådant mönster från en terminal bradykardi hos ett foster med asfyxi kan dock vara mycket svårt eller omöjligt.

Klinisk handläggning vid bradykardi

• Åtgärda bakomliggande orsak
• Avbryt eventuell tillförsel av oxytocin (och ge tokolytika)
• Lägg patienten i (helst vänster) sidoläge
• Vaginalundersök för att utesluta navelsträngsprolaps
• Om ingen normalisering inom 10 minuter:
   –  omgående vaginal förlossning (i utdrivningsskedets senare del)
   –  tokolytika och omedelbart kejsarsnitt
• Vid bradykardi med nedsatt variabilitet, eller efter tidigare patologiskt CTG-mönster, omedelbar vaginal förlossning/omedelbart kejsarsnitt
• Vid tveksamhet, rådgör med mer erfaren kollega.

Sammanfattning

• Bradykardi kan orsakas av en redan existerande hypoxi
• Bradykardi kan orsakas av vagala reflexer hos foster eller kvinnan
• En bradykardi under 100 slag/minut leder oavsett orsak till asfyxi hos fostret
• Om fostrets hjärtfrekvens inte normaliseras inom 10 minuter bör förlossningen omedelbart avslutas.