Skalpblodprov

Skalpblodprov tas genom ett amnioskop med en speciell skaftad lancett. Blodet samlas i ett kapillärrör och analyseras omgående. Provet får inte kontamineras med fostervatten eller mammans blod. Hinnorna måste vara rupturerade och cervix öppen minst 2 till 3 cm för att provet ska kunna tas.

Skalpblodprov är ett komplement till CTG som ger klinisk information för att bedöma om ett foster är utsatt för hypoxi av betydelse.

Skalpblodprov som komplement till CTG

• Svårvärderat CTG-mönster 
• Patologiskt CTG-mönster med samtidiga tecken som talar emot hypoxi:
  • Förekomst av uniforma sena eller variabla komplicerade decelerationer, men samtidigt normal basalhjärtfrekvens och variabilitet
  • Nedsatt variabilitet men med frånvaro av decelerationer, och/eller osäkerhet kring accelerationer
  • Svårvärderad variabilitet
• Avvikande eller patologiskt CTG-mönster där hypoxi är en av flera tänkbara orsaker, till exempel:
  • Uttalad takykardi utan andra avvikelser (eller tillsammans med variabla okomplicerade decelerationer eller svårvärderad variabilitet)
  • Saltatoriskt mönster
  • Lätt bradykardi med hjärtfrekvens kring 100 slag/minut
  • Nedsatt variabilitet, avsaknad av accelerationer men med normal basal hjärtfrekvens.

Skalpblodprov är också värdefullt för att bedöma förutsättningarna för ett foster att klara en fortsatt vaginal förlossning i en situation där CTG-mönstret är patologiskt, men där en relativt snar förlossning är att vänta. Det kan till exempel vara i situationer då man vill värdera om man kan avvakta ytterligare en halvtimme, antingen för att kunna förlösa instrumentellt (i väntan på fullvidgad cervix och föregående fosterdel nedom spinae) eller för att ge möjlighet till spontan förlossning.

Svaret på ett skalpblodprov är i princip en ögonblicksbild. pH-värdet kan variera relativt snabbt, medan laktatkoncentrationen är något mer stabil. Detta beror på att laktat transporteras långsammare än koldioxid över placenta. Om det avvikande eller patologiska CTG-mönster som föranlett provet försämras eller kvarstår, rekommenderas att provet upprepas inom 20 till 30 minuter i de fall man inte väljer att omedelbart förlösa patienten.

Vid tillkomst av upphävd variabilitet bör man inte fördröja handläggningen genom skalpblodprovstagning, utan i stället förlösa omgående. Inte heller vid uttalad bradykardi ger skalpblodprov ytterligare information, utan omgående förlossning rekommenderas om hjärtfrekvensen inte återhämtar sig efter vidtagna åtgärder.

Skalpblodprovstagning är inte heller indicerad i situationer då risken för asfyxi vid fortsatt vaginal förlossning bedöms alltför stor.

Om det finns bakomliggande orsak till ett patologiskt CTG-mönster (exv. överstimulering/hyperaktivt värkarbete eller blodtrycksfall) bör denna orsak först åtgärdas. Skalpblodprov ska inte ersätta terapeutiska åtgärder. Om CTG-mönstret inte normaliserats efter åtgärd kan skalpblodprov vara aktuellt.

Möjligheten att upptäcka en metabolisk acidos under utveckling anses likvärdig vid analys av pH och laktat. Man kan dock förvänta sig att en smygande acidosutveckling under förlossningen upptäcks tidigare vid analys av laktat än av pH, eftersom fostret har ett buffertsystem för att hålla pH inom normala gränser.

Skalpblodprov med analys av laktatkoncentration respektive pH-värde resulterar i samma neonatala utfall, men misslyckandefrekvensen liksom tidsintervall till provsvar är avsevärt lägre vid laktatanalys. Det är inte visat att en kombination av analysmetoderna ger bättre neonatalt eller maternellt utfall.

 

Rekommendationer för åtgärder baserade på pH och laktat i skalpblodprov

	Åtgärd	pH	Laktat (LP1) mmol/l	Laktat (LP2) mmol/l
Normala värden	Fortsatt observation	>7,24	<4,2	<6,4
Preacidos	Nytt prov inom 20 – 30 min	7,20 – 7,24	4,2 – 4,8	6,4 – 7,3
Acidos	Indikation för åtgärd	<7,20	>4,8	>7,3

 

Obs! Laktatvärden som anges här refererar till Lactate Pro™ respektive Lactate Pro 2™. Används annan mätutrustning kan denna vara annorlunda kalibrerad, och föreslagna värden är inte med säkerhet överförbara.

 

Vid förhöjt laktat eller sänkt pH är den vanligaste rekommendationen att snarast avsluta förlossningen. Hur brådskande det är beror sannolikt mer på anamnes (tillväxthämning, kronisk eller akut hypoxi) och aktuellt CTG-mönster än på det absoluta värdet. Om man vid lätt förhöjt laktat eller lätt sänkt pH beslutar att inte genast förlösa, bör nytt prov tas inom 20 till 30 minuter. Värkpaus med tokolytika kan ofta vara av värde i den akuta situationen.

Analyseras både pH och laktat i samma prov kan man få motsägande svar, där en variabel är normal och den andra patologisk. Rekommendationen är då att kontrollera med ett nytt prov. Om resultatet bekräftas, bör man antingen förlösa eller följa utvecklingen med tätt upprepade prover.

Laktat stiger hos såväl foster som mamma under aktiv krystning. Fetal laktatkoncentration stiger i medeltal med 1 mmol/L per 30 min krystning och maternellt laktat stiger 2 mmol/L per 30 min.

Skalpblodprov som fosterövervakning är inte validerad för användande efter start av aktiv krystning. Det är okänt om aktuella gränsvärden är relevanta och ett normalt värde kan skapa falsk trygghet då en asfyxi kan utvecklas mycket raskt under den aktiva fasen av utdrivningsskedet.

Orsaker till olika svar för pH och laktat

• Vid subakut hypoxi stiger ibland laktat innan pH börjar falla
• Vid kortvarig hypoxi-episod (exv. förlängd deceleration) som resulterat i respiratorisk acidos, är pH lågt men laktat normalt eftersom metabolisk acidos inte hunnit utvecklas
• Laktat kan vara förhöjt under utdrivningsskede med lång krystningstid, möjligen genom maternell muskulär laktatproduktion
• Tillblandning av fostervatten i blodprovet ger förhöjd laktatkoncentration.