Svenska riktlinjer för bedömning av intrapartalt CTG

Sammanfattning

Fosterövervakning under förlossning syftar till att förhindra syrebristrelaterade skador hos barnet. CTG är i Sverige, liksom i de flesta utvecklade länder, huvudsaklig metod och används intermittent eller kontinuerligt, beroende på riskbedömningen som görs när kvinnan kommer till förlossningsavdelning.

De olika parametrarna i en CTG-registrering har varierande grad av evidensbas, allt från noggrann kartläggning av uppkomstmekanismer via experimentella djurförsök (exv. navelsträngskompression och variabla decelerationer) till små retrospektiva observationsstudier och konsensus (exv. normalintervall av basalfrekvens). Nationella riktlinjer i olika länder har i varierande grad utgått från de internationella riktlinjer som publicerades av International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 1987, men i många länder har successivt strängare krav för normalitet utkristalliserats.

CTG-metodens styrka är den höga sensitiviteten med få falskt negativa test. En svaghet är den låga specificiteten med många falskt positiva test, vilka leder till interventioner och medföljande risker för kvinnan utan nytta för barnet. Sensitivitet och specificitet är beroende av uppställda gränser för vad som betraktas som normalt respektive patologiskt. Sensitivitet är också svårvärderat med tanke på att handläggning av förlossningar bygger på att åtgärder strävar efter att förebygga, och inte att diagnosticera en redan inträffad syrebristrelaterad skada.

Riktlinjer i olika länder skiljer sig på en rad punkter, bland annat avseende gränsvärden för normal basalfrekvens, definition av olika decelerationstyper och klassificeringssystem. 2015 publicerade FIGO nya riktlinjer, vilka togs fram av en expertpanel bestående av 45 obstetriker och forskare från drygt 30 länder, i syfte att bland annat nå ett mer uniformt tolkningsunderlag. SFOG och SBF utsåg 2015 en arbetsgrupp* med uppdrag att anpassa de svenska riktlinjerna till det nya FIGO-dokumentet på ett för svenska förhållanden funktionellt sätt.

*Arbetsgruppen har bestått av Malin Holzmann, Stockholm, Maria Jonsson, Uppsala, Marianne Weichselbraun, Göteborg, Lars Ladfors, Göteborg, Andreas Herbst, Malmö/Lund samt Lennart Nordström, Stockholm.

De nya svenska riktlinjerna

De nya riktlinjerna innebär dels en normalisering och dels en förenkling av tidigare riktlinjer. Basalfrekvens, variabilitet och förekomst av eventuella decelerationer utgör grunden för hur CTG-mönstret tolkas.

Basalfrekvensens normalintervall har utökats till 110 - 160 slag per minut (spm). Det har sedan lång tid varit gällande normalintervall i flertal länder, och utgör 0,6: e till 96:e percentilen i en stor observationsstudie. Basalfrekvens (BF) >160 spm innebär takykardi och klassificeras som avvikande. BF <110 spm är som tidigare gränsdragningen för bradykardi, 100 - 110 spm är oförändrat avvikande, och BF <100 spm klassificeras patologiskt.

Vad gäller variabilitet är definitionerna väsentligen oförändrade, men avvikandeperioden för nedsatt variabilitet på 40 - 60 minuter utgår. Flera studier har visat att isolerad nedsatt variabilitet inte är associerat till utveckling av acidos. Upphävd variabilitet är dock ett alarmerande tecken som kräver snar bedömning och åtgärd, vilket betonas i kommentarsdelen av riktlinjerna.

Klassificeringskategorin ”preterminalt” är inte kvar, pga. att benämningen inte finns internationellt, och då den kategorin bestod av just upphävd variabilitet.

Accelerationer krävs inte längre för ett normalt CTG under aktiv förlossning, och parametern ingår därför inte i nya klassificeringskortet. Denna förändring är i enlighet med såväl FIGO 1987 som FIGO 2015 och riktlinjer i flertal andra länder. Det är viktigt att komma ihåg att detta gäller enbart intrapartalt och inte antepartalt. Vid polikliniska besök och inneliggande vård under graviditet ska accelerationer ges oförändrad betydelse.

Decelerationer ska vara repetitiva (förekomma vid minst hälften av kontraktionerna) för att vara avgörande för klassificering, med undantag en förlängd deceleration >5 minuter. Definitionen av variabla decelerationer förenklas och gränsdragningen mellan okomplicerade och komplicerade avgörs enbart av durationen dvs.< / > 60 sekunder.

Flera studier har visat att djupet i variabla decelerationer inte korrelerar till utveckling av acidos. Alla variabla okomplicerade decelerationer ses som normalt under förlossning, men fortsatt CTG-registrering rekommenderas. Variabla komplicerade decelerationer klassificeras som avvikande så länge basalfrekvens och variabilitet är normalt.

Vid takykardi och/eller nedsatt variabilitet är repetitiva variabla komplicerade decelerationer oförändrat patologiskt. Vad gäller uniforma decelerationer är riktlinjerna oförändrade.

I de nya riktlinjerna finns tidsangivelser för de olika avvikelserna, vilka ska ses som ett stöd för bedömaren att det i de allra flesta fall är nödvändigt med en observationstid för att kunna göra en adekvat tolkning. Tidsgränserna får inte mana till fyrkantighet och svartvitt tänkande, utan som alltid ska fokus ligga på fosterfysiologisk reflektion – ”Kan CTG-mönstret ge mig en ledtråd till vad som händer i magen på mamman?”

Uteruskontraktioner ingår inte längre i de parametrar som utgör grund för klassificering. Indelning i normalt/avvikande/patologiskt CTG avgörs således enbart av aspekter på fosterhjärtfrekvens.

Överstimulering med oxytocin och takysystole (>5 värkar/10 min) är en känd stark riskfaktor för hypoxiutveckling, vilket poängteras i kommentarsdelen av kortet som reversibla orsaker, vilka alltid bör åtgärdas vid avvikande eller patologiskt CTG-mönster. Värkfrekvens ska således även fortsättningsvis ges oförändrad uppmärksamhet vid bedömning av CTG under förlossning, och betraktas som en av de reversibla orsaker som först bör åtgärdas vid avvikande eller patologisk fosterhjärtfrekvens.

Tidplan för införande i klinisk praxis

Utbildningsprogrammet och dess kunskapskontroll rekommenderas utgöra basen för hur Sveriges förlossningskliniker ska få kunskap om förändringen, samt hur fortlöpande internutbildning ska ske. Samtliga barnmorskor och läkare som arbetar inom graviditets- och förlossningsvård rekommenderas att genomgå kunskapskontrollen vartannat år.

Uppdaterad version av Milou är i bruk sedan våren 2017. När en CTG-registrering ska vidimeras i Milou kommer bedömaren att tvingas göra valet mellan antepartal eller intrapartal registrering för att komma till den nya intrapartala klassificeringskortet. Vid antepartal CTG-registrering får CTG beskrivas i fritext.