Övervakning med CTG under förlossning

Auskultation av fostrets hjärtfrekvens har använts i över 100 år, framförallt för att verifiera att fostret är vid liv. Trätratten, Pinard’s stetoskop, är ett beprövat instrument som fortfarande används.

Elektronisk fosterövervakning (kardio-toko-grafi, CTG) introducerades under 1960-talet och gav helt nya möjligheter att kontinuerligt följa fostrets reaktioner, analysera fosterhjärtfrekvens och kontraktioner för att identifiera och därmed förebygga asfyxi. Från början fokuserade man på förekomst av bradykardier. I takt med en teknisk utveckling av CTG-apparaterna har variabilitet (slag-till-slag variation) blivit en allt viktigare del av analysen.

Fostrets hjärtfrekvens kan auskulteras med doppler-ultraljud efter första trimestern och från mitten av graviditeten med hjälp av Pinard’s stetoskop. Målet med auskultation är att konstatera att fostret lever och att upptäcka större avvikelser i fostrets hjärtfrekvens, såsom bradykardi eller takykardi.

Arytmier kan också upptäckas vid auskultation. Auskultation med doppler, där mamma själv kan höra fostrets hjärta slå, kan vara ett led i att öka den blivande mammans trygghet och förstärka hennes känsla för barnet. Vid auskultationen placeras dopplersensorn eller tratten mot mammans bukvägg på fostrets ryggsida. Man bör utföra dubbla auskultationer, det vill säga i slutet av en kontraktion samt i värkpaus, då det finns möjlighet att identifiera eventuella sena decelerationer. Mindre uttalade decelerationer kan dock vara svåra att identifiera med hjälp av auskultation. Trätratten är till god hjälp för att verifiera att det är fostrets hjärtfrekvens och inte mammans puls som registreras. Man bör alltid lyssna med trätratten innan en CTG-registrering påbörjas. Vid övervakning med auskultation under förlossningen rekommenderas att regelbundet lyssna under en minut var 15:e till 30:e minut. Om takykardi, bradykardi, decelerationer eller andra avvikelser identifieras bör man byta till övervakning med CTG.

Det kan finnas många vitt skilda indikationer för att utföra CTG-övervakning under graviditeten före värkstart. Allt från kvinnor som söker för till exempel vaginal blödning, oklar buksmärta eller minskade fosterrörelser till kvinnor som vårdas inneliggande på grund av hypertoni, preeklampsi eller känd uttalad tillväxthämning. Gemensamt är att det bör föreligga en riskfaktor – en komplicerande situation som kan utgöra risk för att barnet inte mår bra i magen. Det finns ingen anledning att CTG-övervaka foster i normala graviditeter utan att den gravida har några symtom.

Terminologi och begrepp

CTG under graviditet före start av förlossning benämns i internationell litteratur ofta “antenatal fetal heart rate monitoring” eller “antenatal CTG”. I ctgutbildning.se och i svenska riktlinjer för CTG-tolkning används begreppet antepartalt CTG. Ordet “antepartum” betyder “före förlossning” och används på likvärdigt sätt som “antenatal” och som ett motsatsförhållande till intrapartum “i/under förlossning”.

Sedvanligt antepartalt CTG när den gravida kvinnan inte har kontraktioner kallas i internationell litteratur även för non-stress test (NST). Med det menas en CTG-registrering när barnet inte är utsatt för stress dvs kontraktioner. Motsatsen är stresstest (contraction stress test eller oxytocin challenge test) där kontraktioner framkallas med oxytocininfusion för att se hur barnet reagerar på stressen av kontraktioner med deras periodiska påverkan på placentacirkulationen. Metoden studerades, utvecklades och spreds i klinisk användning under 60- och 70-talet. Metoden är omständig och tidskrävande och det har senare visats förekomma såväl falskt positiva (barnet reagerar med uniforma sena decelerationer på kontraktioner under stresstestet men klarar sedan en vaginal förlossning utan tillkomst av tecken på placentainsufficiens) respektive falskt negativa stresstest (hypoxi eller intrauterin fosterdöd kort efter normalt stresstest). Efter att datoriserat CTG utvecklades och validerades som en säker och tidsbesparande metod för antenatalt bruk så har indikationerna för stresstest minskat och till största del försvunnit och berörs inte mer här.

Det som rutinmässigt avses med benämningen antepartalt CTG är således en registrering av fosterhjärtfrekvensen utan några regelbundna kontraktioner synliga på tocometer-registreringen.

Begreppet “reaktivt nonstress test” eller ett “reaktivt CTG-mönster” avser att det föreligger en normal variabilitet och flera accelerationer under en cirka 20-minuters registrering. Det anses vara det mest tillförlitliga tecknet på ett välmående väl syresatt foster. Alla friska foster växlar dock mellan detta mönster under aktiv, “vaken” period och ett CTG-mönster med variabilitet i nedre delen av normalintervallet (eller till och med strax under) och avsaknad av accelerationer under stillsam period av djup sömn (non-REM-sömn). Om ett antepartalt CTG vid start av registreringen uppvisar ett icke-reaktivt mönster men utan alarmerande inslag (normal basalfrekvens och inga decelerationer) så är det oftast adekvat att enbart förlänga registreringen tills nästa aktiva period inträder, och efter 15–20 minuters reaktivt mönster kunna avsluta monitoreringen som ett normalt NST. (Kvinnans symtom och sökorsak kan naturligtvis utgöra undantag och indikera snar kompletterande undersökning eller annan åtgärd.)

Övervakning med CTG är en del av det samlade omhändertagandet under förlossningen. Vid normalt, liksom vid avvikande och patologiska CTG-mönster, måste all tillgänglig information sammanställas för att ge en så korrekt bild som möjligt av fostrets situation, och för att adekvata åtgärder ska kunna vidtas.

Patientens tidigare sjukdomshistoria, inklusive tidigare graviditeter och förlossningar tillsammans med händelser under den nuvarande graviditeten, bör vägas in.

Av stor betydelse för värdering av aktuella CTG-förändringar är symptom, komplikationer och avvikelser under den aktuella förlossningen, samt aktuellt status. Det är också viktigt att relatera avvikelser till när i förlossningsförloppet de uppträder, den fortsatta utvecklingen och inom vilken tid en spontan förlossning bedöms vara att vänta. Ett foster som inte får tillräckligt med syre under förlossningen använder sig av försvarsmekanismer som gör att även en markerad hypoxi kan förekomma utan att ge permanenta skador.

Om vi kan förstå och tyda signaler från fostret som utsätts för stress under förlossning, kan vi också vidta korrekta åtgärder när reserverna reduceras och därmed minimera risken för fosterskada.

Kardiotokografi (CTG) innebär att fostrets hjärtfrekvens (kardio) och livmoderns värkaktivitet (toko) registreras (grafi) tillsammans. CTG används i övervakning under förlossning dels för att diagnostisera hotande eller manifest hypoxi hos fostret och i tid kunna avvärja att fostret tar skada, och dels för att registrerar värkar.

CTG-metodens styrka är att den med stor säkerhet kan identifiera foster som är normalt syresatta, respektive foster som genast bör förlösas. Metoden har alltså hög sensitivitet. CTG-mönster som avviker från det normala förekommer någon gång vid ungefär hälften av alla förlossningar, vilket betyder att metoden har låg specificitet. Kompletterande metod såsom skalpblodprov för analys av pH och /eller laktat kan användas för att öka specificiteten och minska risken för onödiga interventioner.

När CTG-övervakning påbörjas, är det viktigt att patienten och hennes medföljare informeras om övervakningen. Det är alltid personalens fulla ansvar att avläsa CTG-mönstret och vidta adekvata åtgärder.

Frågan om när, och i vilken omfattning, man ska övervaka under en förlossning är omtvistad. Rekommendationer och praxis varierar från land till land och ibland även från klinik till klinik. Det är viktigt att läsa och följa den egna klinikens PM och riktlinjer. Evidensen för nyttan med CTG-övervakning är starkast vid högriskgraviditeter.

Olika sorters CTG-övervakning

• Antenatalt CTG: vid kända risker och misstänkta komplikationer under graviditet
• Intagnings-CTG: vid ankomst till förlossningsavdelning
• Intermittent CTG: under aktivt förlossningsarbete vid lågriskgraviditet
• Kontinuerligt CTG: under aktivt förlossningsarbete vid högriskgraviditet.

CTG under förlossningens faser

Det finns både för- och nackdelar med CTG-övervakning under graviditet och förlossning. Hänsyn bör tas till både den gravida kvinnans välbefinnande och behovet av information från fostret. En CTG-registrering får aldrig bedömas fristående från annan information.

CTG-registreringar måste alltid bedömas i förhållande till den fas som kvinnan befinner sig i, antingen under graviditeten (antenatalt/antepartalt) eller under förlossningen (intrapartalt), detta för att eventuella patologiska mönster ska kunna tolkas korrekt.

En CTG-registrering under latensfas, det vill säga utan etablerat värkarbete, ska vara helt invändningsfri och uppvisa ett normalt mönster och vara utan decelerationer. Under förlossningens aktiva fas gäller andra kriterier för avvikelser. Behovet av information om fostret, tillsammans med kvinnans önskemål och behov av rörelsefrihet, bestämmer valet av övervakningsmetod.

Intagnings-CTG

När kvinnan anländer till förlossningsavdelningen, är det klokt att börja med en CTG-registrering, en så kallad intagnings-CTG. Med denna som utgångspunkt kan man tillsammans med information i MHV-journal göra en första riskbedömning, och planera fortsatt förlossning.

Om intagningstestet visar ett normalt CTG-mönster kan man med större säkerhet anse att fostret syresätter sig väl, och har kapacitet att klara av en normal vaginal förlossning. Det är då lättare att överväga fortsatt övervakning med auskultation eller intermittent CTG.

Om CTG däremot redan vid intagning visar avvikande eller patologiskt mönster bör förlossningen fortsättningsvis övervakas med kontinuerlig CTG. Det prediktiva värdet av intagnings-CTG är dock omdiskuterat.

Öppningsskede

Under öppningsskedet görs en kontinuerlig bedömning av fostrets tillstånd och hur det svarar på förlossningens påfrestning med tilltagande värkar. Tidsfaktorn har stor betydelse, ett långdraget öppningsskede innebär större påfrestning på både mamma och foster. Vid avvikande och patologiskt CTG-mönster bör en riskbedömning innefatta hur länge fostret klarar av fortsatt förlossningsarbete. Vid avvikande eller patologiskt CTG redan i ett tidigt öppningsskede görs en klinisk avvägning om man bedömer att fostret klarar en fortsatt vaginal förlossning, eller förlossningen bör avslutas innan en hypoxi är ett faktum.

Utdrivningsskede

Variabla decelerationer är vanliga under utdrivningsskedet, men så länge fostret kan upprätthålla basalfrekvens och variabilitet mellan krystvärkarna, är syretillförseln oftast tillräcklig. Även under utdrivningsskedet är tidsfaktorn viktig, och ett långdraget utdrivningsskede innebär ökad risk för fosterpåverkan. Kontraktionsmönster och tid mellan värkar har stor betydelse för fostrets kapacitet att klara krystningsfasen.

Extern övervakning

Innan fosterhinnorna brustit kan extern CTG-övervakning användas. För att registrera uteruskontraktioner används en extern värkmätare, tokometer. Givaren placeras efter palpation där uterus har som mest muskelmassa, det vill säga upp mot fundus. Den fästs med ett elastiskt band som dras åt tills CTG-apparaten mäter 50 enheter. Därefter kalibreras apparaten i värkpaus.

Även då värkarbetet registreras med tokometer är palpatoriskt värkstatus av betydelse för bedömning av frekvens och duration. Genom att använda båda metoderna kan värkrubbningar säkrare identifieras. Fosterhjärtfrekvens fångas via en ultraljudsgivare som placeras på mammans bukvägg efter att fostrets läge har identifierats via yttre palpation. Ultraljudsdosan placeras på fostrets ryggsida efter auskultation. Fördelen med extern registrering är att den inte är invasiv. Metoden har dock vissa begränsningar. Under utdrivningsskedet kan det vara svårt att få god kvalitet på registreringen av fosterhjärtljuden. Störningar kan ge upphov till en ”artificiell variabilitet” med risk att variabiliteten överskattas.

Om ultraljudsgivaren riktas mot mammans blodkärl kan mammans puls felaktigt uppfattas som fostrets hjärtljud. Det finns även risk för en dubblering av hjärtfrekvensen vid bradykardi och halvering av densamma vid mycket uttalad takykardi. För att mamman lättare ska kunna röra sig fritt trots att hon är kopplad till en CTG-apparat, finns möjlighet att övervaka med hjälp av telemetri, både med extern och med intern givare.

Intern övervakning

För säkrare registrering av god kvalitet används intern CTG-övervakning. Med hjälp av en elektrod som efter vattenavgång fästs på föregående fosterdel kan man med stor precision fånga varje enskilt hjärtslag genom att utnyttja RR-intervallet i fostrets EKG.

Det finns kontraindikationer för skalpelektrod. Dessa innefattar olika typer av infektioner hos modern som riskerar att överföras till fostret såsom HIV, hepatit B och C, syfilis, gonorré och i vissa fall herpesinfektion. Dessa kontraindikationer kan anses vara relativa, och man bör ställa risken för smitta mot risken för asfyxi, när det är svårt att adekvat övervaka fostret. Andra kontraindikationer är placenta praevia eller då föregående fosterdel inte kan identifieras. Även prematuritet <30 – 32 graviditetsveckor är en relativ kontraindikation för intern registrering på grund av det prematura fostrets omogna koagulationssystem och infektionskänslighet.

Med hjälp av en intern tryckmätare (IUP, intra-uterine-pressure) kan även värkaktiviteten registreras med stor noggrannhet. En speciell trycksensor förs upp i uterus förbi huvudet längs fostrets rygg. Intern tryckregistrering kan användas om man vill ha en mer exakt information om kontraktionernas styrka, för att avgöra om dålig förlossningsprogress beror på värksvaghet eller på disproportion.

Andra tillfällen när man kan använda intern tryckmätning är om man bedömer att det finns risk för överstimulering och/eller uterusruptur vid värkstimulering med oxytocin, särskilt hos tidigare sectioförlösta mammor.

Studier har dock inte visat någon skillnad i maternellt eller neonatalt utfall mellan intern och extern värkregistrering. Den främsta anledningen att använda intern övervakning bör vara om det är omöjligt att erhålla en tillfredsställande teknisk signalkvalitet på den externa värkregistreringen, exempelvis hos överviktiga kvinnor.

Intern övervakning

Det kan finnas många vitt skilda indikationer för att utföra CTG-övervakning under graviditeten före värkstart. Allt från kvinnor som söker för till exempel vaginal blödning, oklar buksmärta eller minskade fosterrörelser till kvinnor som vårdas inneliggande på grund av hypertoni, preeklampsi eller känd uttalad tillväxthämning. Gemensamt är att det bör föreligga en riskfaktor – en komplicerande situation som kan utgöra risk för att barnet inte mår bra i magen. Det finns ingen anledning att CTG-övervaka foster i normala graviditeter utan att den gravida har några symtom.

Terminologi och begrepp

CTG under graviditet före start av förlossning benämns i internationell litteratur ofta “antenatal fetal heart rate monitoring” eller “antenatal CTG”. I ctgutbildning.se och i svenska riktlinjer för CTG-tolkning används begreppet antepartalt CTG. Ordet “antepartum” betyder “före förlossning” och används på likvärdigt sätt som “antenatal” och som ett motsatsförhållande till intrapartum “i/under förlossning”.

Sedvanligt antepartalt CTG när den gravida kvinnan inte har kontraktioner kallas i internationell litteratur även för non-stress test (NST). Med det menas en CTG-registrering när barnet inte är utsatt för stress dvs kontraktioner. Motsatsen är stresstest (contraction stress test eller oxytocin challenge test) där kontraktioner framkallas med oxytocininfusion för att se hur barnet reagerar på stressen av kontraktioner med deras periodiska påverkan på placentacirkulationen. Metoden studerades, utvecklades och spreds i klinisk användning under 60- och 70-talet. Metoden är omständig och tidskrävande och det har senare visats förekomma såväl falskt positiva (barnet reagerar med uniforma sena decelerationer på kontraktioner under stresstestet men klarar sedan en vaginal förlossning utan tillkomst av tecken på placentainsufficiens) respektive falskt negativa stresstest (hypoxi eller intrauterin fosterdöd kort efter normalt stresstest). Efter att datoriserat CTG utvecklades och validerades som en säker och tidsbesparande metod för antenatalt bruk så har indikationerna för stresstest minskat och till största del försvunnit och berörs inte mer här.

Det som rutinmässigt avses med benämningen antepartalt CTG är således en registrering av fosterhjärtfrekvensen utan några regelbundna kontraktioner synliga på tocometer-registreringen.

Begreppet “reaktivt nonstress test” eller ett “reaktivt CTG-mönster” avser att det föreligger en normal variabilitet och flera accelerationer under en cirka 20-minuters registrering. Det anses vara det mest tillförlitliga tecknet på ett välmående väl syresatt foster. Alla friska foster växlar dock mellan detta mönster under aktiv, “vaken” period och ett CTG-mönster med variabilitet i nedre delen av normalintervallet (eller till och med strax under) och avsaknad av accelerationer under stillsam period av djup sömn (non-REM-sömn). Om ett antepartalt CTG vid start av registreringen uppvisar ett icke-reaktivt mönster men utan alarmerande inslag (normal basalfrekvens och inga decelerationer) så är det oftast adekvat att enbart förlänga registreringen tills nästa aktiva period inträder, och efter 15–20 minuters reaktivt mönster kunna avsluta monitoreringen som ett normalt NST. (Kvinnans symtom och sökorsak kan naturligtvis utgöra undantag och indikera snar kompletterande undersökning eller annan åtgärd.)

Under förlossning kan man vid extern registrering börja med att placera om ultraljudsdosan respektive tokometern, och om ingen förbättring uppnås, övergå till intern registrering.

Vid intern registrering kan skalpelektroden behöva sättas om och läget på den intrauterina värkmätaren förändras. Det finns situationer då man trots upprepade försök inte kan uppnå en god signalkvalitet, exempelvis vid användning av TENS och vid fosterhjärtarytmier. Man bör även kontrollera utrustningen inklusive sladdar och kopplingar.

Under graviditeten före förlossningsstart finns bara extern registrering att tillgå, men vid dålig signalkvalitet kan man med hjälp av abdominellt ultraljud oftast optimera placeringen av ultraljudsdosan över fosterhjärtat och på så sätt korrigera signalförlusten. Om ultraljudsundersökningen bekräftar att signalkvaliteten är dålig på grund av ett mycket livligt foster som hela tiden ändrar läge, så kan man göra ett nytt försök till CTG-registrering efter 15–20 minuter då fostret bör ha kommit in i en sömn-period. Då är det förstås möjligt att CTG-mönstret visar en lägre eller till och med nedsatt variabilitet och inga accelerationer så länge sömnperioden pågår, vilket gör att man hela tiden får överväga vilken indikation som förelåg för CTG-övervakning, vilken graviditetslängd som fostret har och hur långt man ska driva försöken att få en felfri signalkvalitet.

Figuren till höger är ett exempel där fostret har hjärtarytmier som leder till att hjärtfrekvensen inte registreras korrekt.

Hjärtarytmi