Fosterhinnor, fostervatten och navelsträng

En god förlossningsvård syftar till att ge det nyfödda barnet en god start på livet och de blivande föräldrarna en positiv upplevelse, samtidigt som förlossningen ska vara medicinskt säker. De allra flesta barn föds friska och utan tecken på påverkan av förlossningen.

Fostrets tillstånd före förlossningen har stor betydelse för hur väl det kan klara av den stress som förlossningen innebär. Ett friskt och välnutrierat foster har välutvecklade skyddsmekanismer och klarar mycket stora påfrestningar utan att riskera att skadas.

De metoder som används för övervakning syftar till att följa fostrets utveckling (exempelvis symfys-fundus mätning och tillväxtultraljud) och att bedöma dess aktuella tillstånd (exempelvis CTG). Under förlossningen vill vi kontrollera och registrera hur viktiga vitala funktioner påverkas av den mekaniska och metaboliska stress fostret utsätts för på grund av värkarbetets påverkan på blodfödet till fostret.

Mekanisk stress under förlossning betingas av att huvudet och/eller navelsträngen komprimeras när livmodern kontraheras. Metabol stress beror bland annat på att cirkulationen i moderkakans maternella del reduceras eller upphör vid varje värk när värkarbetet når en viss styrka. Gasutbytet mellan foster och mor kan då under perioder påverkas och syretillförseln försämras.

Om fostrets energireserver är begränsade, eller om påfrestningarna av värkarna är ovanligt stor, kan förmågan att kompensera för mekanisk eller metabol stess vara otillräcklig. Den kompenserade stressen övergår då i inkompenserad stress, vilket ibland betecknas fetal distress och innebär risk för syrebrist. Vitala funktioner kan då påverkas så allvarligt av syrebrist att barnet får varierande grader av fysiska och/eller mentala skador eller avlider.

Om förlossningsförloppet avviker från det normala krävs åtgärder, grundade på kunskap om den gravida kvinnans och fostrets fysiologi. Detta kapitel beskriver de mekanismer fostret är beroende av för att klara sin födelse, och bakgrunden till hur fostret signalerar om syretillförseln påverkas.

Placenta är det organ där utbytet mellan moderns och fostrets cirkulation sker. Maternellt blod kommer till placenta via aorta, iliaca-artärerna och de uterina artärerna. Det arteriella blodet leds sedan vidare genom placenta i ett stort antal spiralliknande artärer som mynnar direkt i det intervillösa rummet. Därefter transporteras syre och näringsämnen via kapillärer över till blodet i navelvenen i navelsträngen vidare till fostret.

Navelsträngen har två artärer och en ven och fäster på placentas fetala sida. Navelsträngskärlen delar sig och förgrenar sig på placentas fetala yta i korionplattan. Från dessa kärl går grenar ner i placentavävnaden och bildar det kapillärnät som möjliggör utbyte av gas och transport av näring mellan moderns och fostrets blod. Det syrerika blodet leds vidare i navelvenen (vena umbilicalis) till fostret medan syrefattigt blod från fostret förs tillbaka till placenta via navelartären (arteria umbilicalis). På den maternella sidan leds syrefattigt blod tillbaka via venösa kärl.

1 2 1 annan

Placenta har en genomblödning på cirka 500 ml/minut i fullgången graviditet. Blod kan passera fritt genom det intervillösa rummet när uterus är relaxerad. Då uterusmuskulaturen kontraheras minskar genomblödningen, för att helt upphöra när trycket blir tillräckligt högt, cirka 60 – 90 mm Hg, vilket är det tryck som ses vid en stark kontraktion eller krystvärk.

För en normal fosterutveckling krävs att placentas cirkulation är tillräcklig både för att tillgodose fostrets behov av syre och näring, och för att transportera bort koldioxid från fostret.

Cirkulation med utbyte av näring, syre och koldioxid

Gasutbytet i placenta

Placentas viktigaste uppgift är att fungera som fostrets lunga. Normalt räcker den höga kapaciteten för gasutbyte gott och väl. Det finns dock ingen avgörande extra kapacitet att utnyttja om så skulle behövas under förlossning. Vid hypoxi försöker fostret öka blodtrycket för att maximera blodflöde och gasutbyte i placenta.

Syre tillförs, koldioxid transporteras bort

Navelartärernas syrefattiga blod har låg syrehalt med en syremättnad på cirka 25 %, och hög koldioxidhalt. När blodet når placenta sker via kapillärerna ett utbyte av gaser; syre från mammans blod till fostrets blod, och koldioxid den omvända vägen.

Erytrocyt i navelartärblod

Efter gasutbyte och näringsupptag i placenta transporteras blod via navelvenen åter till fostret. Blodet är nu väl syresatt med en syremättnad på cirka 75 % och låg koldioxidhalt. Det syresatta blodet leds till fostret via vänster kammare, och förser bland annat hjärta och hjärna med det mest syresatta blodet (se avsnittet om fostercirkulation).

Erytrocyt i navelvenblod

Fostret omges av dubbla fosterhinnor, vilka skyddar fostret genom att hindra bakterier att tränga in i livmodern och hindra fostervattnet från att läcka ut. Den yttre hinnan kallas korion (åderhinnan) och direkt innanför ligger amnion (vattenhinnan), vilken i sin tur omsluter själva fostervattnet.

Så länge fosterhinnorna är intakta utjämnar fostervattnet omgivande tryck och skyddar fostret och navelsträngen från yttre påverkan, exempelvis i samband med kontraktioner. Normal utveckling av muskler, skelett och lungor är också beroende av fostervattnet och av att fostret kan röra sig i vätskerummet.

Fostervattnets pH är neutralt eller svagt alkaliskt. Detta kan användas när man behöver påvisa fostervattenavgång. Det förekommer dock både falskt positiva och falskt negativa test och därför använder många förlossningskliniker bara visuell bedömning för att påvisa eller avfärda fostervattenavgång.

Mängden fostervatten varierar under graviditeten, och når sitt maximum (cirka 1 000 ml) vid 38 – 39 veckor. Därefter sker normalt en minskning. Under hela graviditeten sker kontinuerligt både nybildning och avflöde av fostervatten. Vätska som tas upp i fostrets blodomlopp hanteras på två sätt. Dels återförs det via navelsträng och placenta till moderns cirkulation, dels sväljer fostret vatten som sedan tas upp via magtarmkanalen och utsöndras via fostrets njurar som urin till fostervattnet.

Fostervattnet är i tidig graviditet helt klart, men blir efterhand grumligt på grund av talg, hudsekret, avstött hudepitel samt hårstrån som fostret stöter bort. Avföring i fostervattnet, mekonium, kan vara utlöst av hypoxi eller vagal stimulering. Det förekommer dock också normalt vid ökad gestationsålder. Tjockt mekoniumfärgat fostervatten förekommer vid cirka 10% förlossningar, och är en riskmarkör för att hypoxi har förelegat eller föreligger. Om tjockt mekoniumtillblandat fostervatten föreligger krävs skärpt övervakning.

Klart fostervatten utesluter inte att fostret är eller har varit utsatt för hypoxi. Knappt hälften av de barn som föds med svår asfyxi har uppvisat tjockt mekoniumtillblandat fostervatten under förlossningen. Om fostervattnet är tjockt mekoniumtillblandat och fostret utsätts för hypoxi, finns risk att fostret drar ned mekonium i luftvägarna, så kallad mekoniumaspiration.

Mängden fostervatten kan bedömas med hjälp av ultraljud. Vanligen används måttet SDP (Single Deepest Pocket) för att avgöra om mängden fostervatten är normal, eller om det föreligger oligohydramnios (= minskad mängd fostervatten) eller polyhydramnios (= ökad mängd fostervatten). Vid beräkning av SDP mäts djupet av den största sagittala fostervattenpölen (utan navelsträng) och normalt mått är 2 till 8 cm. Lägre värde än 2 cm betecknas som oligohydramnios och högre värde än 8 cm som polyhydramnios.

AFI (Amniotic Fluid Index) är en annan metod för bedömning av mängden fostervatten. Vid beräkning av AFI delas med hjälp av navelplanet livmodern in i 4 kvadranter. AFI utgörs av summan av de sagittala djupmåtten av de djupaste fostervattenpölarna (utan navelsträng) i dessa kvadranter. Normalt värde är 5 till 25 cm. Lägre värde än 5 cm betecknas som oligohydramnios och högre värde än 25 cm som polyhydramnios.

Av dessa 2 metoder förespråkas SDP eftersom andelen falskt positiva test är lägre jämfört med AFI.

Fostervatten innehåller också fetala celler. Dessa kan hämtas ut vid fostervattensprov och användas för bestämning av fostrets kromosomuppsättning.

Placenta
Korion
Amnion
Fostervatten

Orsaker till oligohydramnios

Vattenavgång
Placentainsufficiens (intrauterin tillväxthämning)
Överburenhet
Fostermissbildning eller anomali
Läkemedel (ff.a. NSAID, ACE-hämmare)
Tvillingtransfusionssyndrom (givare)

Orsaker till polyhydramnios

Idiopatisk
Fostermissbildning eller anomali
Maternell diabetes
Tvillingtransfusionssyndrom (mottagare)
Fetal hydrops (exv. anemi eller kongenitalinfektion)

Navelsträngen

Navelsträngen förbinder foster och placenta. Den tjocka navelvenen (vena umbilicalis) transporterar det syresatta blodet till fostret och 2 tunna artärer (arteriae umbilicales) transporterar sedan det syrefattiga blodet från fostret via placenta tillbaka till moderns cirkulation.

De 3 kärlen omges av Wharton's jelly, en geléliknande fast bindvävsmassa som innehåller mesenkymala stromaceller. Bindväven i navelsträngen har stor betydelse för att utjämna och minska tryck mot kärlen i navelsträngen i samband med kontraktionerna under förlossningen. Navelsträngens yta täcks av amnion (vattenhinnan).

Uteruskontraktioner kan ge en kompression av navelsträngskärlen; hur mycket beror på kontraktionernas styrka, fostervattenmängden och på eventuell navelsträngsomslingring. Måttliga kontraktioner under förlossningens första del påverkar normalt inte cirkulationen i kärlen. Normalt är det bara kraftfulla krystvärkar som påverkar cirkulationen i navelsträngen och blockerar blodflödet, och då huvudsakligen flödet i navelsträngsvenen.

Navelsträng i genomskärning, två artärer och en ven

Blodflödet styrs normalt av fostrets blodtryck. Vid hypoxi strävar fostret efter att öka blodtryck och blodflödet för att maximera gasutbytet i placenta.

Blod från fostret via navelartärerna, från placenta till fostret via navelvenen

Fostrets blodcirkulation är beroende av att blodet syresätts i placenta (17) och därifrån transporteras i navelsträngen genom naveln (1) till fostret via vena umbilicalis (2), som mynnar i portavenen i höjd med levern. Blodet förs sedan vidare genom ductus venosus (3) till vena cava inferior (4).

Huvuddelen av det syresatta blodet transporteras från hjärtats högra förmak (5) genom foramen ovale (6) till vänster förmak (10). Därifrån leds det över till vänster kammare vidare till aorta ascendens.

En del av det syresatta blodet försörjer fostrets hjärna och övre kroppshalva, och en del försörjer den nedre kroppshalvan via aorta descendens. En mindre del av det syresatta blodet blandas med venöst blod och strömmar från höger förmak till höger kammare. Under systole töms det i truncus pulmonalis (9) varvid en liten del går till lungkretsloppet som i fosterstadiet har begränsad kapacitet, medan huvudparten fortsätter direkt ut i ductus arteriosus (8) (ductus Botalli) till aorta descendens (11). Syrefattigt blod transporteras sedan från fostret via de 2 arteriae umbilicales (16) tillbaka till placenta (17).

Fostercirkulationen utmärks av ett snabbt blodflöde som i kombination med fostrets låga blodtryck underlättar fosterhjärtats arbete. Hemoglobin transporterar syret i blodet och fostrets hemoglobinhalt är hög. Dessutom har fetalt hemoglobin en högre syrebindande kapacitet än adult hemoglobin. Denna kombination av snabbt blodflöde och hög syremättnad säkerställer att fostret får tillräckliga mängder syre och näringsämnen.

Om fostret drabbas av hypoxi (syrebrist) stiger motståndet i lungkretsloppet och blodflödet där minskar. Det resulterar i att en större del av det syrerika blodet från vena cava, som via höger förmak går till höger kammare, via ductus arteriosus, förs direkt över till aorta. Blod från vänster kammare är i denna situation mindre utspätt av syrefattigt blod, vilket säkerställer att hjärta och hjärna tillförs ett relativt sett syrerikare blod än resten av fostret.

1 3 1

Navel
Vena umbilicalis
Ductus venosus
Vena cava inferior
Höger förmak
Foramen ovale
Vena cava superior
Ductus arteriosus
Truncus pulmonalis
Vänster förmak
Aorta
Tarmar
Njurar
Arteria iliaca interna
Nedre extremiteter
Arteriae umbilicales
Placenta