Övervakning med CTG är en del av det samlade omhändertagandet under förlossningen. Vid normalt, liksom vid avvikande och patologiska CTG-mönster, måste all tillgänglig information sammanställas för att ge en så korrekt bild som möjligt av fostrets situation, och för att adekvata åtgärder ska kunna vidtas.

Patientens tidigare sjukdomshistoria, inklusive tidigare graviditeter och förlossningar tillsammans med händelser under den nuvarande graviditeten, bör vägas in.

Av stor betydelse för värdering av aktuella CTG-förändringar är symptom, komplikationer och avvikelser under den aktuella förlossningen, samt aktuellt status. Det är också viktigt att relatera avvikelser till när i förlossningsförloppet de uppträder, den fortsatta utvecklingen och inom vilken tid en spontan förlossning bedöms vara att vänta. Ett foster som inte får tillräckligt med syre under förlossningen använder sig av försvarsmekanismer som gör att även en markerad hypoxi kan förekomma utan att ge permanenta skador.

Om vi kan förstå och tyda signaler från fostret som utsätts för stress under förlossning, kan vi också vidta korrekta åtgärder när reserverna reduceras och därmed minimera risken för fosterskada.

Kardiotokografi (CTG) innebär att fostrets hjärtfrekvens (kardio) och livmoderns värkaktivitet (toko) registreras (grafi) tillsammans. CTG används i övervakning under förlossning dels för att diagnostisera hotande eller manifest hypoxi hos fostret och i tid kunna avvärja att fostret tar skada, och dels för att identifiera värkrubbningar.

CTG-metodens styrka är att den med stor säkerhet kan identifiera foster som är normalt syresatta, respektive foster som genast bör förlösas. Metoden har alltså hög sensitivitet. CTG-mönster som avviker från det normala förekommer någon gång vid ungefär hälften av alla förlossningar, vilket betyder att metoden har låg specificitet. Idag används därför kompletterande metoder såsom ST-analys och skalpblodprov för att öka specificiteten och minska risken för onödiga interventioner.

När CTG-övervakning påbörjas, är det viktigt att patienten och hennes medföljare informeras om övervakningen. Det är alltid personalens fulla ansvar att avläsa CTG-mönstret och vidta adekvata åtgärder.

Frågan om när, och i vilken omfattning, man ska övervaka under en förlossning är omtvistad. Rekommendationer och praxis varierar från land till land och ibland även från klinik till klinik. Det är viktigt att läsa och följa den egna klinikens PM och riktlinjer. Forskning har visat att fosterövervakning har stor betydelse vid högriskgraviditeter.

4 1 1 2Faktorer som påverkar tolkning av CTG och vidare handläggning av förlossningen

Olika sorters CTG-övervakning

  • Antenatalt CTG:vid kända risker och misstänkta komplikationer under graviditet
  • Intagnings-CTG:vid inkomst till förlossningsavdelning
  • Intermittent CTG:under aktivt förlossningsarbete vid lågriskgraviditet
  • Kontinuerligt CTG:under aktivt förlossningsarbete vid högriskgraviditet.

 

CTG under förlossningens faser

Det finns både för- och nackdelar med CTG-övervakning under graviditet och förlossning. Hänsyn bör tas till både den gravida kvinnans välbefinnande och behovet av information från fostret. En CTG-registrering får aldrig bedömas fristående från annan information.

CTG-registreringar måste alltid bedömas i förhållande till den fas som kvinnan befinner sig i, antingen under graviditeten (antenatalt/antepartalt) eller under förlossningen (intrapartalt), detta för att eventuella patologiska mönster ska kunna tolkas korrekt.

En CTG-registrering under latensfas, det vill säga utan etablerat värkarbete, ska vara helt invändningsfri och uppvisa ett normalt mönster och vara utan decelerationer. Under förlossningens aktiva fas gäller andra kriterier för avvikelser. Behovet av information om fostret, tillsammans med kvinnans önskemål och behov av rörelsefrihet, bestämmer valet av övervakningsmetod.

Intagnings-CTG

När kvinnan anländer till förlossningsavdelningen, är det klokt att börja med en CTG-registrering, en så kallad intagnings-CTG. Med denna som utgångspunkt kan man tillsammans med information i MHV-journal göra en första riskbedömning, och planera fortsatt förlossning.

Om intagningstestet visar ett normalt CTG-mönster kan man med större säkerhet anse att fostret syresätter sig väl, och har kapacitet att klara av en normal vaginal förlossning. Det är då lättare att överväga fortsatt övervakning med auskultation eller intermittent CTG.

Om CTG däremot redan vid intagning visar avvikande eller patologiskt mönster bör förlossningen fortsättningsvis övervakas med kontinuerlig CTG. Det prediktiva värdet av intagnings-CTG är dock omdiskuterat.

Öppningsskede

Under öppningsskedet görs en kontinuerlig bedömning av fostrets tillstånd och hur det svarar på förlossningens påfrestning med tilltagande värkar. Tidsfaktorn har stor betydelse, ett långdraget öppningsskede innebär större påfrestning på både mamma och foster. Vid avvikande och patologiskt CTG-mönster bör en riskbedömning innefatta hur länge fostret klarar av fortsatt förlossningsarbete. Vid avvikande eller patologiskt CTG redan i ett tidigt öppningsskede görs en klinisk avvägning om man bedömer att fostret klarar en fortsatt vaginal förlossning, eller förlossningen bör avslutas innan en hypoxi är ett faktum.

Utdrivningsskede

Även under utdrivningsskedet är tidsfaktorn viktig, och ett långdraget utdrivningsskede innebär ökad risk för fosterpåverkan. Kontraktionsmönster och tid mellan värkar har stor betydelse för fostrets kapacitet att klara krystningsfasen.

Variabla decelerationer är vanliga, men så länge fostret kan upprätthålla basalfrekvens och variabilitet mellan krystvärkarna, är syretillförseln oftast tillräcklig. Om dessa variabler börjar påverkas finns det däremot risk för att fostret har utvecklat hypoxi.

2 3 1

Extern övervakning

Innan fosterhinnorna brustit kan extern CTG-övervakning användas. För att registrera uteruskontraktioner används en extern värkmätare, tokometer. Givaren placeras efter palpation där uterus har som mest muskelmassa, det vill säga upp mot fundus. Den fästs med ett elastiskt band som dras åt tills CTG-apparaten mäter 50 enheter. Därefter kalibreras apparaten i värkpaus.

Även då värkarbetet registreras med tokometer är palpatoriskt värkstatus av betydelse för bedömning av frekvens och duration. Genom att använda båda metoderna kan värkrubbningar säkrare identifieras. Fosterhjärtfrekvens fångas via en ultraljudsgivare som placeras på mammans bukvägg efter att fostrets läge har identifierats via yttre palpation. Ultraljudsdosan placeras på fostrets ryggsida efter auskultation. Fördelen med extern registrering är att den inte är invasiv. Metoden har dock vissa begränsningar. Under utdrivningsskedet kan det vara svårt att få god kvalitet på registreringen av fosterhjärtljuden. Störningar kan ge upphov till en ”artificiell variabilitet” med risk att variabiliteten överskattas.

Om ultraljudsgivaren riktas mot mammans blodkärl kan mammans puls felaktigt uppfattas som fostrets hjärtljud. Det finns även risk för en dubblering av hjärtfrekvensen vid bradykardi och halvering av densamma vid mycket uttalad takykardi. För att mamman lättare ska kunna röra sig fritt trots att hon är kopplad till en CTG-apparat, finns möjlighet att övervaka med hjälp av telemetri, både med extern och med intern givare.

2 3 2Extern övervakning

Intern övervakning

För säkrare registrering av god kvalitet används intern CTG-övervakning. Med hjälp av en elektrod som efter vattenavgång fästs på föregående fosterdel kan man med stor precision fånga varje enskilt hjärtslag genom att utnyttja RR-intervallet i fostrets EKG.

Det finns kontraindikationer för skalpelektrod. Dessa innefattar olika typer av infektioner hos modern som riskerar att överföras till fostret såsom HIV, GBS, hepatit B och C, syfilis, gonorré och i vissa fall herpesinfektion. Dessa kontraindikationer kan anses vara relativa, och man bör ställa risken för smitta mot risken för asfyxi, när det är svårt att adekvat övervaka fostret. Andra kontraindikationer är placenta praevia eller då föregående fosterdel inte kan identifieras. Även prematuritet <30 – 32 graviditetsveckor är en relativ kontraindikation för intern registrering på grund av det prematura fostrets omogna koagulationssystem och infektionskänslighet.

Med hjälp av en intern tryckmätare (IUP, intra-uterine-pressure) kan även värkaktiviteten registreras med stor noggrannhet. En speciell trycksensor förs upp i uterus förbi huvudet längs fostrets rygg. Intern tryckregistrering kan användas om man vill ha en mer exakt information om kontraktionernas styrka, för att avgöra om dålig förlossningsprogress beror på värksvaghet eller på disproportion.

Andra tillfällen när man kan använda intern tryckmätning är om man bedömer att det finns risk för överstimulering och/eller uterusruptur vid värkstimulering med oxytocin, särskilt hos tidigare sectioförlösta mammor.

Studier har dock inte visat någon skillnad i maternellt eller neonatalt utfall mellan intern och extern värkregistrering. Den främsta anledningen att använda intern övervakning bör vara om det är omöjligt att erhålla en tillfredsställande teknisk signalkvalitet på den externa värkregistreringen, exempelvis hos överviktiga kvinnor.

2 3 3 RR-intervallet

2 3 5Intern övervakning

Viktigt att veta om CTG-övervakning

2 3 4

För att korrekt kunna bedöma en CTG-registrering krävs som regel att den är minst 20 minuter lång. Det är också viktigt att behärska begrepp och termer som används. Kontrollera alltid att nedanstående parametrar kan utläsas och tolkas i registreringen:

 

  1. Hastighet ska vara 1 cm/minut
  2. Registreringens längd ska vara minst minst 20 minuter
  3. Hjärtfrekvensområde ska vara 50 - 210 slag/minut
  4. Värkregistreringsområde
  5. Tid och patientidentitet
  6. Kopplad givare: FECG eller US respektive TOCO eller IUP.
Vid CTG övervakning under förlossningen bör du vara uppmärksam på felkällor till fostrets hjärtfrekvens:

Mammans puls kan registreras som om det vore fostrets hjärtfrekvens, vilket kan leda till att man missar patologiska mönster eller att fostret inte längre är vid liv. För att säkerställa att det är fostrets hjärtfrekvens som registreras, palperas mammans puls eller auskulteras fosterhjärtljuden med Pinard’s stetoskop i värkpaus. Pulsoxymetri kan användas för samtidig registrering av mammans hjärtfrekvens.

Särskild observans bör föreligga om CTG registrerar en låg basal hjärtfrekvens och en acceleration ses vid varje kontraktion. Detta mönster ska, till motsatsen är bevisad, alltid inge misstanke om att mammans puls registreras. Fosterhjärtfrekvensen ska verifieras, antingen via inre registrering eller med ultraljudsundersökning.

Nedan visas en extern registrering som visar mammapuls mellan 12:30 och 12:57. Acceleration ses vid varje värk. Extern registrering ersätts med skalpelektrod, och man ser fosterhjärtfrekvens med decelerationer.

2 3 6

Extern registrering visar mammapuls mellan 12:30-12:57

Figuren till höger är ett exempel där fostret har hjärtarytmier som leder till att hjärtfrekvensen inte registreras korrekt.

2 3 7 gammal

Hjärtarytmi

Fel pappershastighet kan leda till att CTG-registreringen inte tolkas korrekt, se figurerna nedan.

2 3 8 1cm

Registrering 1 cm

2 3 8 3 cm

Registrering 3 cm

Moderna CTG-apparater har ibland en funktion som kan ge en felaktig bild av fosterhjärtfrekvensen vid extern registrering. Nedan finns två CTG-klipp visar skillnaden mellan extern och intern registrering av fosterhjärtfrekvensen. Det är endast ett par minuter mellan klippen. Man ser tydligt hur variabiliteten med extern registrering ger uppfattningen att variabiliteten är 5-10 spm och att den interna registreringen visar en upphävd variabilitet.

2 3 9 o 10 Extern registrering (till vänster) och intern registrering (till höger)
Vid CTG-registrering av tvillingar ”höjs” kurvan för tvilling-II med 20 slag/minut på utskriften av registreringen på vissa CTG-apparater. Detta görs för att särskilja de två kurvorna åt och för att göra det lättare att bedöma mönstren.

2 3 10Förhöjning av frekvensen för tvilling 2
Vid samtidig användning av TENS finns stor risk för störningar i en intern registreringen av fosterhjärtfrekvensen.

 

2 3 11

Registrering med samtidig användning av TENS