Förutom CTG-klassificering är anamnes, förlossningsförlopp, värkintensitet och värkmönster, utveckling av CTG-mönster, signalkvalitet, tidsfaktorn, kliniska riktlinjer och PM av betydelse för att en riktig bedömning av fostrets situation ska kunna göras.
Frågan om när och i vilken omfattning man ska övervaka under en förlossning är inte helt besvarad, men vissa generella rekommendationer kan ges.
Under öppningsskede
- Intermittent auskultation eller intermittent CTG-övervakning om inga riskfaktorer föreligger (och CTG vid intagningen bedömts normalt) Intermittent innebär en CTG-registrering varannan timme i kombination med auskultation var 15:e – 30:e minut
- Vid avvikelser i CTG-mönstret eller i det kliniska förloppet kopplas kontinuerlig CTG-registrering
- Kontinuerlig CTG-övervakning vid högriskförlossning
Under utdrivningsskede (krystfas)
- Vid normal fosterhjärtfrekvens och lågriskförlossning kan intermittent auskultation efter varje värk vara tillräckligt
- Under krystfasen, som är den period då risken för hypoxi är som störst, tillkommer ofta indikation för kontinuerligt CTG
Exempel på riskfaktorer för asfyxi
- Abnormt värkarbete
- Värkstimulering med oxytocin
- Tillväxthämning
- Prematuritet
- Feber
- Fetal malposition
- Patologisk fostervattensmängd
- Duplex (tvillinggraviditet)
- Tjockt mekoniumfärgat fostervatten
- Högriskgraviditet (preeklampsi, diabetes, immunisering, hepatos, infektion med flera)
- Tidigare kejsarsnitt
ÖvervakningsstrategiFostrets försvarsmekanismer
Fostrets möjlighet att reagera på hypoxi under förlossningen beror på vilka energireserver fostret har tillgång till när förlossningen börjar.
Om kvinnan haft en komplicerad graviditet med till exempel placentainsufficiens, preeklampsi, eller infektion föreligger risk för att fostret antingen inte haft möjlighet att utveckla, eller redan har förbrukat, alla eller delar av försvarsmekanismerna. I sådana fall har fostret redan från förlossningens början ett sämre utgångsläge än ett foster med välutvecklade och intakta försvar.
Fostrets försvarsmekanismer vid syrebrist:
- Effektivare syreupptag från blodet
- Minskad aktivitet (fosterrörelser och fosterandning)
- Insöndring av stresshormoner och ökning av hjärtats arbetskapacitet
- Omfördelning av blodflöde från perifer vävnad till centrala organ
- Övergång från aerob till anaerob metabolism
Trots avvikande CTG är fostret ofta väl syresatt, och metoden har därför en låg specificitet. Vi kan tyvärr inte avgöra hur mycket av fostrets försvarsmekanismer som finns tillgängliga enbart genom att bedöma CTG-mönstret.
Normalt CTG (intern registrering)
Flera faktorer påverkar hur ett foster reagerar på hypoxi. Ett foster med en normal, problemfri graviditet har optimal svarsförmåga när förlossningen startar, och vi ser i regel ett normalt CTG-mönster. Förändringar i CTG-mönstret på grund av hypoxi kan uppträda under förlossningens gång. Typen av förändringar beror då på hur allvarlig hypoxin är, hur snabbt den uppkommer och hur länge den varar.
En vanlig orsak till CTG-förändringar är navelsträngskompression i samband med kontraktioner. Man ser då oftast variabla okomplicerade decelerationer, vilka efter hand kan bli komplicerade och leda till nedsatt syretillförsel. Om hypoxi kvarstår och/eller fördjupas, ses som regel takykardi mellan decelerationerna när fostret försöker kompensera genom att öka sin hjärtfrekvens.
Variabla okomplicerade, sedan variabla komplicerade decelerationer och takykardi
Här ett CTG-klipp från ett tillväxthämmat foster. Notera nedsatt variabilitet och uniforma sena decelerationer.
CTG hos ett tillväxthämmat foster nedsatt variabilitet och uniforma sena decelerationer
Nedsatt variabilitet, uniforma sena decelerationer och slutligen upphävd variabilitet